Nama :
Nomor Induk Siswa :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Sekolah asal :
Alamat :
Sepanjang pengetahuan kami, bahwa anak tersebut di atas berkelakuan baik selama
mengikuti pembelajaran pada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.