Keterangan
1 Print dokumen sesuai kebutuhan setiap In.
2 sheet "utk diisi tiap In"… ganti tulisan yang werna merah, dan In ke berapa, tgl dan hari disesuaikan dengan tgl pelaksanaan In
3 Pada waktu penyusunan laporan, di urutkan sesuai urut kode. Untuk yang satu kode yang digunakan beberapa kali In, maka diurutkan dengan
pelaksanaan In yang paling cepat.
4 Pada sheet 18 dan 19, isi jumlah kehadiran sesuai kehadiran panitia/ pengajar / peserta
5 Untuk transpor pengawas/pendamping, diberikan langsung saat melakukan pendampingan. Tidak bisa dibayarkan di akhir kegiatan seperti panitia
karena kehadiran pengawas tergantung ybs
Nama Kegiatan Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pemb
Jenjang SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tanggal mulai 15 September 2019
Tanggal selesai 30 Oktober 2019
Tempat Kegiatan SMP Negeri xxx
Nama Kelas 120115.1217.43180.A
Nama Pimpinan Tempat kegiatan Drs. Mr X
Jabatan Pimpinan Tempat kegiatan Kepala Sekolah SMP Negeri xxx
Dinas Penerima Banpem Dinas Kabupaten yyy
Kota/kabupaten Kabupaten yyyzzz
Jenis Tatap Muka In-3
Hari Tatap Muka Sabtu
Tanggal Tatap Muka 31 September 2019
No SK Kegiatan No SK Kegiatan yang berisi minimal panitia, pengajar Diklat, Pengajar Eselon/NS, peserta
09.45-10.10 Istirahat
11.30-12.30 Ishoma
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-04
DAFTAR HADIR PENGAJAR DIKLAT
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-2 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-04
DAFTAR HADIR PENGAJAR DIKLAT
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-3 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
11.30-12.30 Ishoma
14.45-15.15 Istirahat
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-04
DAFTAR HADIR PENGAJAR DIKLAT
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-4 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
09.45-10.10 Istirahat
11.30-12.30 Ishoma
14.45-15.15 Istirahat
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-04
DAFTAR HADIR PENGAJAR DIKLAT
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-5 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
09.45-10.10 Istirahat
11.30-12.30 Ishoma
14.45-15.15 Istirahat
11 16.45-17.30 - - - -
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-05
Daftar Penerimaan Transpor/Belanja Perjalanan Dinas Pengajar Eselon
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Tanggal Pelaksanaan In-3 : 31 September 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Pelaksana SPD
Rp
No Jumlah Tanda Tangan
Nama Instansi No Surat Tugas Satuan
Kehadiran Jumlah Diterimakan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
nama NS Dinas
1 Dinas Pendidikan Kab. Yyy No ST NS Dinas 1 150,000.00 150,000.00 1
(Pengajar Eselon)
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-03
DAFTAR PENERIMAAN/PERHITUNGAN HONOR JASA PROFESI/HONOR PENGAJAR ESELON
Diterimakan Tanda
No Nama, NIP, Gol, NPWP Uraian JPL Honor (Rp) PPh
(Rp) Tangan
Nama PJK
NIP Nama PJK
Mat-03
DAFTAR HADIR PENGAWAS
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-3 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-06
Daftar Penerimaan Transpor/Belanja Perjalanan Dinas Pengawas/Pendamping
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Tanggal Pelaksanaan In-3 : 31 September 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Pelaksana SPD
Rp
No Jumlah Tanda Tangan
Nama Instansi No Surat Tugas Satuan
Kehadiran Jumlah Diterimakan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Nama Pengawas
1 Intansi Pengawas No ST Pengawas 1 150,000.00 150,000.00 1
(Pengawas/pendamping)
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-01
DAFTAR PENERIMAAN BAHAN/MATERI DIKLAT
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-05
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-07
Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Pengawas/Pendamping
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Tanggal Pelaksanaan In-3 : 31 September 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-12
DAFTAR HADIR PANITIA
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-3 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
Penanggung Jawab di
1 Nama PJK Lokasi Kegiatan instansi PJK
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-15
DAFTAR HADIR PESERTA
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Pelaksanaan In-3 Tanggal 31 September 2019 di SMP Negeri xxx
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-11
Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Panitia dan Pengajar Diklat
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Tanggal Pelaksanaan In-3 : 31 September 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-14
Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Peserta
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Tanggal Pelaksanaan In-3 : 31 September 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Diterimakan Tanda
No Nama, NIP, Gol, NPWP Uraian JPL Honor (Rp) PPh
(Rp) Tangan
12 Tes Akhir 2
Nama PJK
NIP Nama PJK
Mat-10
Daftar Penerimaan Transpor/Belanja Perjalanan Dinas Panitia dan Pengajar Diklat
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Pelaksana SPD
Rp
No Jumlah Tanda Tangan
Nama Instansi No Surat Tugas Satuan
Kehadiran Jumlah Diterimakan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Nama PJK
1 instansi PJK No ST PJK 5 150,000.00 750,000.00 1
(Penanggung Jawab)
Nama Ketua
2 Instasi Ketua No ST Ketua 5 150,000.00 750,000.00 2
(Ketua)
Nama Ketua
3 Instansi Anggota No ST Anggota 5 150,000.00 750,000.00 3
(Anggota)
*) Dilampiri dengan Surat Tugas Panitia dan Pengajar Diklat dan bukti kehadiran
Kabupaten yyyzzz, 31 September 2019
Penanggung Jawab Kegiatan
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-13
Daftar Penerimaan Transpor/Belanja Perjalanan Dinas Peserta
Kegiatan : Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan melalui Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran berbasis Zonasi
Jenjang : SD / SMP / SMA ----- pilih salah satu
Tempat : SMP Negeri xxx
Rentang Waktu Diklat : 15 September 2019 s.d 30 Oktober 2019
Penyelenggara : Dinas Kabupaten yyy
Nama Kelas : 120115.1217.43180.A
Pelaksana SPD
Rp
No Jumlah Tanda Tangan
Nama Instansi No Surat Tugas Satuan
Kehadiran Jumlah Diterimakan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Nama PJK
NIP NIP PJK
Mat-09
DAFTAR PENERIMAAN/PERHITUNGAN HONOR KEGIATAN/HONOR PANITIA
Diterimakan
No Nama, NIP, Gol, NPWP Honor (Rp) PPh 21 (Rp) Tanda Tangan
(Rp)
Nama PJK
NIP NIP PJK
lon/NS, peserta
Mat-02
DAFTAR PENERIMAAN STTP
DIKLAT PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
MELALUI PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI
TANGGAL 15 September 2019 s.d. 30 Oktober 2019
Nama PJK
NIP NIP PJK