Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

ISNANIAH, A.Md.Keb
Jalan Irigasi Desa Lhok Kulam

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : / / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan ISNANIAH, A.Md.Keb, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………..ISTERI DARI………………………………………...
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Benar ianya telah melahirkan seorang anak Ke ……………………………Pada :


Hari : ………………… Jenis Kelamin : …………………
Tanggal : ………………… B. Badan : …………………
Jam : ………………… P. Badan : …………………
Tempat Lahir : …………………

Anak tersebut diberi nama : …………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat dipergunakan


seperlunya.

Lhok Kulam,.…………………20…..
Bidan yang menolong,

ISNANIAH, A.Md.Keb

Anda mungkin juga menyukai