PEMERINTAH ACEH

DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Jln. T. Nyak Arief No.195 Telp.(0651) 7551773-7554737, Fax. (0651) 7553080
Banda Aceh, 23114

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No : /BAST-ILRS/2024

Pada hari ini ……………… Tanggal ………………….. Bulan …………………..

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : TAUFIK, ST, M.Si

NIP : 19730720 199203 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. T. Nyak Arief No. 195, Banda Aceh.
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama :
No. HP :
Alamat : Gampong____________________Kecamatan ____________________
Kabupaten _____________________
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
sepakat melakukan serah terima barang yang berupa : Instalasi Listrik beserta
kelengkapannya yaitu Lampu LED 3 buah, Fitting Lampu 3 Buah, Saklar 3 buah,
Stop Kontak 1 buah, MCB 4A & Box 1 buah, dan kelengkapan komponen penunjang
: KwH Meter, Kabel NYA, Pipa & Accesoris, Kawat BC, Pipa Galvanized yang
terpasang pada rumah keluarga kurang mampu / miskin, dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA barang tersebut dalam kondisi baik, lengkap dan
baru 100% serta dapat difungsikan setelah Penyambungan dan Pemasangan KwH
meter dilakukan oleh Pihak PT.PLN (Persero).

Pasal 2
PIHAK KEDUA bersedia untuk menjaga dan memelihara barang tersebut serta
bertanggung jawab atas penggunaan dan biaya pemakaian Listrik sejak Berita
Acara Serah Terima ini ditandatangani.

Demikian Berita Acara Serah Terim aini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ) (TAUFIK, ST, M.Si)

(Kepala Keluarga) NIP. 19730720 199203 1 001

Mengetahui :
Keuchik Gampong ________________________

______________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa instalasi Listrik beserta kelengkapan komponen

penunjang yang dipasang pada rumah masyarakat tidak mampu / miskin berjumlah

( / ) rumah di Gampong Kecamatan

Kabupaten

Tidak dipungut biaya apapun kepada penerima bantuan pemasangan instalasi

Listrik gratis yang diberikan oleh Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Aceh

Tahun Anggaran 2024.

Gampong , 2024

Keuchik Gampong

______________________________________