Anda di halaman 1dari 58

Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.

6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 1

PETUNJUK PENGISIAN
DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI
Formulir Profil Pelapor

1. Diisi ”Nama” pemilik ULN ( debitur ), lengkap tanpa singkatan sesuai dengan
Akta.
2. Diisi dengan ”Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)” pemilik ULN ( debitur ),
sesuai dengan Akta.
3. Diisi dengan ”Alamat” domisili pemilik ULN ( debitur ), lengkap dan jelas
sesuai dengan Akta.
4. Diisi dengan ”Propinsi” domisili pemilik ULN ( debitur ), sesuai dengan Akta.
5. Diisi dengan ”Kota/Kabupaten” domisili pemilik ULN ( debitur ), sesuai dengan
Akta.
6. Diisi ”Kode Pos” domisili pemilik ULN ( debitur ).
7. Diisi ”Nomor telepon” pemilik ULN ( debitur ), lengkap dengan kode area.
8. Diisi ”Nomor faksimili” pemilik ULN ( debitur ), lengkap dengan kode area.
9. Diisi alamat ”E-mail” pemilik ULN.
10. Diisi dengan nama staf/petugas pertama yang ditunjuk oleh pemilik ULN untuk
mewakili dan bertanggungjawab dalam proses pelaporan ULN ke Bank
Indonesia.
a. Diisi alamat e-mail ”Penanggungjawab” pertama.
b. Diisi nomor telepon ”Penanggungjawab” pertama, lengkap dengan kode
area dan nomor extension.
c. Diisi nomor handphone ”Penanggungjawab” pertama.
11. Diisi dengan nama staf/petugas kedua yang ditunjuk oleh pemilik ULN untuk
mewakili dan bertanggungjawab dalam proses pelaporan ULN ke Bank
Indonesia.
a. Diisi alamat e-mail ”Penanggungjawab” kedua.
b. Diisi nomor telepon ”Penanggunjawab” kedua, lengkap dengan kode area
dan nomor extension.
c. Diisi nomor handphone ”Penanggungjawab” kedua.
12. Pilih jenis usaha perusahaan. Beri tanda silang ( X ) pada kotak pilihan.
13. Pilih status kepemilikan perusahaan. Beri tanda silang ( X ) pada kotak pilihan.
14. Beri tanda silang ( X ) pada kotak pilihan jika ada kepemilikan asing dan
cantumkan total porsi (%) pada kolom kepemilikan asing. Selanjutnya pada
kolom ”Nama” diisi dengan nama pemegang saham milik asing, dan pada kolom
”Persentase” diisi porsi (%) kepemilikan pemegang saham milik asing. Apabila
kolom yang tersedia tidak mencukupi dapat ditambahkan pada tabel terpisah
sebagai lampiran.
15. Beri tanda silang ( X ) pada kotak pilihan nama grup perusahaan. Jika ”Ya”
isikan nama grup dan nama perusahaan induk.
16. Beri tanda silang ( X ) pada kotak pilihan apabila pemilik ULN merupakan
perusahaan baru hasil merger. Selanjutnya pada kolom ”Nama” diisi nama
perusahaan yang bergabung.
17. Diisi oleh Bank Indonesia.

3
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

PETUNJUK PENGISIAN
DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI
Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement)
( Formulir PK01.1 )

A. ULN dengan Nominal Komitmen paling sedikit USD 200.000,00


Untuk ULN dengan nominal komitmen paling sedikit USD 200.000,00 (dua ratus
ribu USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat
perjanjian kredit ditandatangani, pengisian data dan informasi adalah untuk setiap
ULN.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom yang
tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN ( signing
date ).
3. a. Diisi dengan jenis ”Valuta Komitmen” sesuai perjanjian kredit pada kolom yang
tersedia.
b. Diisi dengan ”Nominal Komitmen” ULN sesuai perjanjian kredit pada kolom
yang tersedia.
4. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) sesuai perjanjian dalam
format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom
yang tersedia.
c. Diisi dengan ”Masa Tenggang” ( Grace Period ) ULN yaitu periode tenggang
waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada
kolom yang tersedia.
d. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving dan
atau automatic roll over. ULN berupa revolving yaitu ULN yang diperjanjiannya

dinyatakan …
6
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

dinyatakan bahwa pemilik ULN dapat melakukan beberapa kali penarikan dan
pembayaran sepanjang posisi tidak melebihi nominal komitmen. ULN berupa
automatic roll over yaitu ULN yang diperjanjiannya dinyatakan bahwa
perpanjangan waktu jatuh tempo adalah otomatis.
e. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila ULN dilakukan oleh kantor
cabang luar negeri.
5. a. Diisikan mengenai ”Tingkat Bunga”. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a”
apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau ”di
bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
6. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan
tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi dengan
”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4) diisi nama
”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten” tempat proyek.
7. Diisi ”Nama Pemberi Pinjaman”. Apabila pinjaman sindikasi sebutkan nama
agent/lead.
8. Diisi dengan ”Negara” domisili pemberi pinjaman. Contoh: Bank of Tokyo
Mitsubishi, Singapura maka negera pemberi pinjamannya adalah Singapura.
9. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman”.
10. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Pinjaman”.
Perusahaan Induk/Investor langsung adalah saham di perusahaan penerima pinjaman
lebih besar atau sama dengan 10%.
Perusahaan Afiliasi adalah penerima pinjaman memiliki saham di perusahaan
pemberi pinjaman.
11. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Bentuk Ikatan Pinjaman”. Apabila ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia.

12. Beri …
7
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN”. Apabila ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
14. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1
untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3
apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank Penarik” dimana
ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana
penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada
dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan
informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah
sebagai lampiran.
15. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk
barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi ”Valuta”
pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7) diisi ”Nilai”
rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom
yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka
dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk
barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi ”Valuta”
pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7) diisi ”Nilai”
rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom
yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka
dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi

Nomor …
8
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

”Nomor Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah
direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan
pada tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan ”Informasi Tranche”. Apabila pilihan ”
Ada” maka isikan ”Jumlah Tranche” pada kolom yang tersedia. Dan selanjutnya
mengisi formulir ”Tranche” ( Formulir TR-01).
19. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada), seperti
informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari.

B. ULN dengan Nominal Komitmen dibawah USD 200.000,00 untuk Pelapor Bank
dan Badan Usaha Bukan Bank
Untuk setiap ULN dengan nominal komitmen dibawah USD 200.000,00 (dua ratus
ribu USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat
perjanjian kredit ditandatangani, dilaporkan secara gabungan.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN ( signing
date ) yang lebih awal ditandatangani. Contoh : ULN pertama dengan nominal
komitmen USD 50.000,00 ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004; ULN kedua
dengan nominal komitmen USD 25.000,00 ditanda tangani tanggal 10 April 2004;
ULN ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani tanggal 5
Mei 2004. Kolom ”Signing date” diisi dengan tanggal 5 Februari 2004.
3. a. Diisi dengan jenis ”Valuta Komitmen” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal Komitmen” gabungan yang telah dikonversi ke
valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
4. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa ULN tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang
tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD 50.000,00
ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5
Februari 2005; ULN kedua dengan nominal komitmen USD 25.000,00

ditanda …
9
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

ditanda tangani tanggal 10 April 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 10 April
2006; ULN ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani
tanggal 5 Mei 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5 Mei 2005. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 10 April 2006.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
c. Diisi dengan ”Masa Tenggang” ( Grace Period ) ULN yaitu periode tenggang
waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada
kolom yang tersedia.
5. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving dan
atau automatic roll over. ULN berupa revolving yaitu ULN yang diperjanjiannya
dinyatakan bahwa pemilik ULN dapat melakukan beberapa kali penarikan dan
pembayaran sepanjang posisi tidak melebihi nominal komitmen. ULN berupa
automatic roll over yaitu ULN yang diperjanjiannya dinyatakan bahwa
perpanjangan waktu jatuh tempo adalah otomatis.
6. Penggabungan ULN dipisahkan antara ULN yang dilakukan oleh Kantor Cabang
Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada kotak pilihan apabila
ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri. Abaikan kotak
pilihan ini apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Pusat.
7. a. Kolom ”Tingkat Bunga” diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari ULN
gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a” apabila
tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.

8. Diisi …
10
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

8. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi
dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
9. Diisi mengenai ”Nama Pemberi Pinjaman” yaitu ”Gabungan Beberapa Kreditur”.
10. Diisi mengenai ”Negara” yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
11. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman” yaitu
”Lainnya”.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Pinjaman” yaitu ”Lainnya”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Bentuk Ikatan Pinjaman” yaitu ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Bentuk Ikatan
Pinjaman”.
14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN” yaitu ”Lainnya” sebutkan
pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Penggunaan ULN”.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka
1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan
angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank
Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6)
diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai
dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak
cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.

Apabila …
11
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.
Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
20. Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan ”Informasi Tranche”. Apabila pilihan ”
Ada” maka isikan ”Jumlah Tranche” pada kolom yang tersedia. Dan selanjutnya
mengisi formulir ”Tranche” (Formulir PK01.2).
21. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

C. ULN dengan Nominal Komitmen dibawah USD 200.000,00 untuk Pelapor


Perorangan
Untuk ULN dengan nominal komitmen dibawah USD 200.000,00 (dua ratus ribu
USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat
perjanjian kredit ditandatangani, dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama
kali pada saat gabungan nominal komitmen ULN tersebut telah mencapai diatas atau
sama dengan USD 200.000,00 (dua ratus ribu USD) atau equivalen dengan mata uang
lain dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN

yang …
12
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN ( signing
date ) yang terakhir ( ULN yang menyebabkan nominal komitmennya mencapai
diatas atau sama dengan USD 200.000,00) dalam format hari, bulan, tahun pada
kolom yang tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD
100.000,00 ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004; ULN kedua dengan nominal
komitmen USD 50.000,00 ditanda tangani tanggal 10 April 2004; ULN ketiga
dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani tanggal 5 Mei 2004.
Kolom ”Signing date” diisi dengan tanggal 5 Mei 2004.
3. a. Diisi dengan jenis ”Valuta Komitmen” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal Komitmen” gabungan yang telah dikonversi ke
valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
4. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa ULN tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang
tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD 100.000,00
ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5
Februari 2005; ULN kedua dengan nominal komitmen USD 50.000,00
ditanda tangani tanggal 10 April 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 10 April
2006; ULN ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani
tanggal 5 Mei 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5 Mei 2005. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 10 April 2006.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
c. Diisi dengan ”Masa Tenggang” ( Grace Period ) ULN yaitu periode tenggang
waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada
kolom yang tersedia.
5. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving dan
atau automatic roll over. ULN berupa revolving yaitu ULN yang diperjanjiannya

dinyatakan …
13
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

dinyatakan bahwa pemilik ULN dapat melakukan beberapa kali penarikan dan
pembayaran sepanjang posisi tidak melebihi nominal komitmen. ULN berupa
automatic roll over yaitu ULN yang diperjanjiannya dinyatakan bahwa
perpanjangan waktu jatuh tempo adalah otomatis.
6. Penggabungan ULN dipisahkan antara ULN yang dilakukan oleh Kantor Cabang
Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada kotak pilihan apabila
ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri. Abaikan kotak
pilihan ini apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Pusat.
7. a. Kolom ”Tingkat Bunga” diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari ULN
gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a” apabila
tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
8. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi
dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
9. Diisi mengenai ”Nama Pemberi Pinjaman” yaitu ”Gabungan Beberapa Kreditur”.
10. Diisi mengenai ”Negara” yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
11. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman” yaitu
”Lainnya”.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Pinjaman” yaitu ”Lainnya”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Bentuk Ikatan Pinjaman” yaitu ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Bentuk Ikatan
Pinjaman”.

14. Beri …
14
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN” yaitu ”Lainnya” sebutkan
pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Penggunaan ULN”.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka
1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan
angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank
Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6)
diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai
dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak
cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.

Apabila …
15
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 2

Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
20. Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan ”Informasi Tranche”. Apabila pilihan ”
Ada” maka isikan ”Jumlah Tranche” pada kolom yang tersedia. Dan selanjutnya
mengisi formulir ”Tranche” ( Formulir TR-01).
21. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

16
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

PETUNJUK PENGISIAN
DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI
Profil Utang Luar Negeri TRANCHE
( Formulir PK01.2 )

A. ULN dengan Nominal Komitmen paling sedikit USD 200.000,00


Untuk ULN dengan nominal komitmen paling sedikit USD 200.000,00 (dua ratus ribu
USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat
perjanjian kredit ditandatangani, pengisian data dan informasi adalah untuk setiap
ULN.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom yang
tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN ( signing
date ).
3. a. Diisi dengan jenis ”Valuta Komitmen” sesuai perjanjian kredit pada kolom yang
tersedia.
b. Diisi dengan ”Nominal Komitmen” ULN sesuai perjanjian kredit pada kolom
yang tersedia.
4. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) sesuai perjanjian dalam
format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada kolom
yang tersedia.
c. Diisi dengan ”Masa Tenggang” ( Grace Period ) ULN yaitu periode tenggang
waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada
kolom yang tersedia.
d. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving dan
atau automatic roll over. ULN berupa revolving yaitu ULN yang diperjanjiannya

dinyatakan …
19
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

dinyatakan bahwa pemilik ULN dapat melakukan beberapa kali penarikan dan
pembayaran sepanjang posisi tidak melebihi nominal komitmen. ULN berupa
automatic roll over yaitu ULN yang diperjanjiannya dinyatakan bahwa
perpanjangan waktu jatuh tempo adalah otomatis.
e. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila ULN dilakukan oleh kantor
cabang luar negeri.
5. a. Diisikan mengenai ”Tingkat Bunga”. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a”
apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau ”di
bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
6. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai dengan
tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi dengan
”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4) diisi nama
”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten” tempat proyek.
7. Diisi ”Nama Pemberi Pinjaman”. Apabila pinjaman sindikasi sebutkan nama
agent/lead.
8. Diisi dengan ”Negara” domisili pemberi pinjaman. Contoh: Bank of Tokyo
Mitsubishi, Singapura maka negera pemberi pinjamannya adalah Singapura.
9. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman”.
10. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Pinjaman”.
Perusahaan Induk/Investor langsung adalah saham di perusahaan penerima pinjaman
lebih besar atau sama dengan 10%.
Perusahaan Afiliasi adalah penerima pinjaman memiliki saham di perusahaan
pemberi pinjaman.
11. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Bentuk Ikatan Pinjaman”. Apabila ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia.

12. Beri …
20
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN”. Apabila ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
14. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka 1
untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan angka 3
apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank Penarik” dimana
ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana
penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai dengan valuta yang ada
dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan
informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah
sebagai lampiran.
15. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk
barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi ”Valuta”
pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7) diisi ”Nilai”
rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom
yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka
dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam bentuk
barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi ”Valuta”
pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7) diisi ”Nilai”
rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom
yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka
dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor Referensi
Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi. Apabila

terdapat …
21
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel terpisah sebagai
lampiran.
18. Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan ”Informasi Tranche”. Apabila pilihan ”
Ada” maka isikan ”Jumlah Tranche” pada kolom yang tersedia. Dan selanjutnya
mengisi formulir ”Tranche” ( Formulir TR-01).
19. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada), seperti
informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option dikemudian hari.

B. ULN dengan Nominal Komitmen dibawah USD 200.000,00 untuk Pelapor Bank
dan Badan Usaha Bukan Bank
Untuk setiap ULN dengan nominal komitmen dibawah USD 200.000,00 (dua ratus
ribu USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat
perjanjian kredit ditandatangani, dilaporkan secara gabungan.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN ( signing
date ) yang lebih awal ditandatangani. Contoh : ULN pertama dengan nominal
komitmen USD 50.000,00 ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004; ULN kedua
dengan nominal komitmen USD 25.000,00 ditanda tangani tanggal 10 April 2004;
ULN ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani tanggal 5
Mei 2004. Kolom ”Signing date” diisi dengan tanggal 5 Februari 2004.
3. a. Diisi dengan jenis ”Valuta Komitmen” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal Komitmen” gabungan yang telah dikonversi ke
valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
4. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa ULN tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang
tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD 50.000,00
ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5
Februari 2005; ULN kedua dengan nominal komitmen USD 25.000,00 ditanda

tangani …
22
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

tangani tanggal 10 April 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 10 April 2006;
ULN ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani
tanggal 5 Mei 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5 Mei 2005. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 10 April 2006.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
c. Diisi dengan ”Masa Tenggang” ( Grace Period ) ULN yaitu periode tenggang
waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada
kolom yang tersedia.
5. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving dan
atau automatic roll over. ULN berupa revolving yaitu ULN yang diperjanjiannya
dinyatakan bahwa pemilik ULN dapat melakukan beberapa kali penarikan dan
pembayaran sepanjang posisi tidak melebihi nominal komitmen. ULN berupa
automatic roll over yaitu ULN yang diperjanjiannya dinyatakan bahwa
perpanjangan waktu jatuh tempo adalah otomatis.
6. Penggabungan ULN dipisahkan antara ULN yang dilakukan oleh Kantor Cabang
Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada kotak pilihan apabila
ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri. Abaikan kotak
pilihan ini apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Pusat.
7. a. Kolom ”Tingkat Bunga” diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari ULN
gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a” apabila
tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.

8. Diisi …
23
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

8. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi
dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
9. Diisi mengenai ”Nama Pemberi Pinjaman” yaitu ”Gabungan Beberapa Kreditur”.
10. Diisi mengenai ”Negara” yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
11. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman” yaitu
”Lainnya”.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Pinjaman” yaitu ”Lainnya”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Bentuk Ikatan Pinjaman” yaitu ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Bentuk Ikatan
Pinjaman”.
14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN” yaitu ”Lainnya” sebutkan
pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Penggunaan ULN”.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka
1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan
angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank
Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6)
diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai
dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak
cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.

Apabila …
24
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.
Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
20. Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan ”Informasi Tranche”. Apabila pilihan ”
Ada” maka isikan ”Jumlah Tranche” pada kolom yang tersedia. Dan selanjutnya
mengisi formulir ”Tranche” (Formulir PK01.2).
21. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

C. ULN dengan Nominal Komitmen dibawah USD 200.000,00 untuk Pelapor


Perorangan
Untuk ULN dengan nominal komitmen dibawah USD 200.000,00 (dua ratus ribu
USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat
perjanjian kredit ditandatangani, dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama
kali pada saat gabungan nominal komitmen ULN tersebut telah mencapai paling
sedikit USD 200.000,00 (dua ratus ribu USD) atau equivalen dengan mata uang lain
dengan kurs yang berlaku pada saat perjanjian kredit ditandatangani.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN

yang …
25
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan perjanjian ULN ( signing
date ) yang terakhir ( ULN yang menyebabkan nominal komitmennya mencapai
diatas atau sama dengan USD 200.000,00) dalam format hari, bulan, tahun pada
kolom yang tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD
100.000,00 ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004; ULN kedua dengan nominal
komitmen USD 50.000,00 ditanda tangani tanggal 10 April 2004; ULN ketiga
dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani tanggal 5 Mei 2004.
Kolom ”Signing date” diisi dengan tanggal 5 Mei 2004.
3. a. Diisi dengan jenis ”Valuta Komitmen” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal Komitmen” gabungan yang telah dikonversi ke
valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
4. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa ULN tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang
tersedia. Contoh : ULN pertama dengan nominal komitmen USD 100.000,00
ditanda tangani tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5
Februari 2005; ULN kedua dengan nominal komitmen USD 50.000,00 ditanda
tangani tanggal 10 April 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 10 April 2006;
ULN ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 ditanda tangani
tanggal 5 Mei 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5 Mei 2005. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 10 April 2006.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
c. Diisi dengan ”Masa Tenggang” ( Grace Period ) ULN yaitu periode tenggang
waktu untuk tidak membayar ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan pembayaran ULN pertama, dalam format jumlah tahun dan bulan pada
kolom yang tersedia.
5. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan apabila pinjaman berupa revolving dan
atau automatic roll over. ULN berupa revolving yaitu ULN yang diperjanjiannya

dinyatakan …
26
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

dinyatakan bahwa pemilik ULN dapat melakukan beberapa kali penarikan dan
pembayaran sepanjang posisi tidak melebihi nominal komitmen. ULN berupa
automatic roll over yaitu ULN yang diperjanjiannya dinyatakan bahwa
perpanjangan waktu jatuh tempo adalah otomatis.
6. Penggabungan ULN dipisahkan antara ULN yang dilakukan oleh Kantor Cabang
Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada kotak pilihan apabila
ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Cabang Luar Negeri. Abaikan kotak
pilihan ini apabila ULN gabungan dilakukan oleh Kantor Pusat.
7. a. Kolom ”Tingkat Bunga” diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari ULN
gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a” apabila
tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
8. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi
dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
9. Diisi mengenai ”Nama Pemberi Pinjaman” yaitu ”Gabungan Beberapa Kreditur”.
10. Diisi mengenai ”Negara” yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
11. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman” yaitu
”Lainnya”.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Pinjaman” yaitu ”Lainnya”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Bentuk Ikatan Pinjaman” yaitu ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Bentuk Ikatan
Pinjaman”.

14. Beri …
27
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN” yaitu ”Lainnya” sebutkan
pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Penggunaan ULN”.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka
1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan
angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank
Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6)
diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai
dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak
cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.

Apabila …
28
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 3

Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
20. Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan ”Informasi Tranche”. Apabila pilihan ”
Ada” maka isikan ”Jumlah Tranche” pada kolom yang tersedia. Dan selanjutnya
mengisi formulir ”Tranche” ( Formulir TR-01).
21. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

29
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

PETUNJUK PENGISIAN
DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI
Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Surat Utang (Debt Securities)
( Formulir SU01)

A. Surat Utang yang mempunyai jangka waktu paling sedikit 3 bulan dan atau
berjumlah paling sedikit USD 200.000,00
Surat Utang sebagaimana disebut diatas dilaporkan per Surat Utang.

1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan “Jenis Surat Utang “. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang
tersedia, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom yang tersedia.
3. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan surat utang ( issuing date ).
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta” pada kolom yang tersedia.
b. Diisi dengan ”Nominal” ULN pada kolom yang tersedia.
5. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) sesuai perjanjian
dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
6. Diisi dengan nama negara dimana surat utang diterbitkan.
7. Berilah tanda silang (X) apabila surat utang diterbitkan oleh anak perusahaan di
luar negeri.
Abaikan kotak pilihan ini apabila surat utang diterbitkan oleh Kantor
Pusat.
8. a. Diisikan mengenai ”Tingkat Bunga”. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan
”a” apabila tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga
tersebut pada kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah

mengambang …

32
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
9. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi
dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
10. Diisi ”Nama Pemegang Surat Utang”. Apabila pinjaman sindikasi sebutkan nama
agent/lead.
11. Diisi dengan ”Negara” domisili pemegang Surat Utang. Contoh: Bank of Tokyo
Mitsubishi, Singapura maka negera pemegang Surat Utang adalah Singapura.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemegang Surat Utang”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemegang Surat Utang”.
Perusahaan Induk/Investor langsung adalah saham di perusahaan penerima
pinjaman lebih besar atau sama dengan 10%.
Perusahaan Afiliasi adalah penerima pinjaman memiliki saham di perusahaan
pemberi pinjaman.
14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN”. Apabila ”Lainnya”
sebutkan pada kolom yang tersedia.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi ”Nomor”
urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi dengan angka
1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk barang dan
angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama ”Bank
Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom (6)
diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan sesuai

dengan …

33
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak
cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.
Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
20. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

B. Surat ...

34
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

B. Surat Utang yang mempunyai jangka waktu dibawah 3 bulan dan berjumlah
dibawah USD 200.000,00 (dua ratus ribu USD) untuk Pelapor Bank dan Badan
Usaha Bukan Bank; dan Surat Utang yang mempunyai jangka waktu dibawah 3
bulan dan berjumlah paling sedikit USD 200.000,00 (dua ratus ribu USD) untuk
Pelapor Perorangan
Untuk setiap Surat Utang sebagaimana disebut diatas dilaporkan secara gabungan.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk
ULN yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada
salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada
kolom yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Surat Utang ( issuing date )
yang lebih awal diterbitkan dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang
tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD 50.000,00
diterbitkan tanggal 5 Februari 2004; Surat Utang kedua dengan nominal USD
25.000,00 diterbitkan tanggal 10 Februari 2004; Surat Utang ketiga dengan
nominal USD 75.000,00 diterbitkan tanggal 20 Februari 2004. Kolom ”Issuing
Date” diisi dengan tanggal 5 Februari 2004.
3. Diisi dengan jenis ”Valuta” USD.
4. Diisi dengan jumlah ”Nominal” gabungan yang telah dikonversi ke valuta USD
dengan menggunakan kurs periode laporan .
5 a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa Surat Utang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD
50.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal
5 April 2004; Surat Utang kedua dengan nominal USD 25.000,00
diterbitkan tanggal 10 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei
2004; Surat Utang ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan
tanggal 20 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 25 April 2004.
Kolom ”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 3 Mei 2004.

b. Diisi …

35
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
6. Diisi dengan nama negara dimana surat utang diterbitkan yaitu ”Gabungan
Beberapa Negara”.
7. Penggabungan Surat Utang dipisahkan antara Surat Utang yang dilakukan oleh
Anak Perusahaan di Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada
kotak pilihan apabila Surat Utang gabungan dilakukan oleh Anak Perusahaan di
Luar Negeri. Abaikan kotak pilihan ini apabila Surat Utang gabungan dilakukan
oleh Kantor Pusat.
8. a. Kolom ”Tingkat Bunga” diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari Surat Utang
gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a” apabila
tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
9. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi
dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
10. Diisi mengenai ”Nama Pemegang” yaitu ”Gabungan Nama Pemegang”.
11. Diisi mengenai ”Negara Pemegang” yaitu ”Gabungan Beberapa Negara
Pemegang”.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemegang” yaitu ”Lainnya”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemegang” yaitu ”Lainnya”.

14. Beri …

36
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN” yaitu ”Lainnya” sebutkan
pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Penggunaan ULN”.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” Surat Utang. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk
barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom
(6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan
sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia
tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” Surat Utang. Kolom
(1) diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom
(3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran
dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status Surat Utang”
diisi dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi Surat Utang yang telah

direstrukturisasi …
37
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan


pada tabel terpisah sebagai lampiran.
20. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Surat Utang
(apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call
option dikemudian hari.

C. Surat Utang yang berjumlah dibawah USD 200.000,00 (dua ratus ribu USD)
untuk Pelapor Perorangan
Untuk setiap Surat Utang yang berjumlah dibawah USD 200.000,00 (dua ratus ribu
USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs yang berlaku pada saat surat
utang diterbitkan, dilaporkan secara gabungan dan dilaporkan pertama kali pada saat
gabungan nominal Surat Utang tersebut telah mencapai paling sedikit USD
200.000,00 (dua ratus ribu USD) atau equivalen dengan mata uang lain dengan kurs
yang berlaku pada saat Surat Utang diterbitkan.

1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Surat Utang ( issuing date )
yang terakhir ( ULN yang menyebabkan nominal mencapai paling sedikit USD
200.000,00)dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh :
Surat Utang pertama dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 5
Februari 2004; Surat Utang kedua dengan nominal USD 50.000,00 diterbitkan
tanggal 10 Februari 2004; Surat Utang ketiga dengan nominal USD 75.000,00
diterbitkan tanggal 20 Februari 2004. Kolom ”Issuing Date” diisi dengan tanggal
20 Februari 2004.
3. Diisi dengan jenis ”Valuta” USD.
4. Diisi dengan jumlah ”Nominal” gabungan yang telah dikonversi ke valuta USD
dengan menggunakan kurs periode laporan .

5. a. Diisi …
38
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

5. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa Surat Utang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Surat Utang pertama dengan nominal USD 50.000,00
diterbitkan tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 5 April
2004; Surat Utang kedua dengan nominal komitmen USD 25.000,00
diterbitkan tanggal 10 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei
2004; Surat Utang ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00
diterbitkan tanggal 20 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 25 April
2004. Kolom ”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 3 Mei 2004.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
6. Diisi dengan nama negara dimana surat utang diterbitkan yaitu ”Gabungan
Beberapa Negara”.
7. Penggabungan Surat Utang dipisahkan antara Surat Utang yang dilakukan oleh
Anak Perusahaan di Luar Negeri dengan Kantor Pusat. Beri tanda silang pada
kotak pilihan apabila Surat Utang gabungan dilakukan oleh Anak Perusahaan di
Luar Negeri. Abaikan kotak pilihan ini apabila Surat Utang gabungan dilakukan
oleh Kantor Pusat.
8. a. Kolom ”Tingkat Bunga” diisi dengan rata-rata tingkat bunga dari Surat Utang
gabungan tersebut. Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan ”a” apabila
tingkat bunga adalah tetap (fixed), dan isikan tingkat bunga tersebut pada
kolom yang tersedia.
Beri tanda silang (X) pada kotak pilhan ”b” apabila tingkat bunga adalah
mengambang (floating), dan isikan margin tingkat bunga pada kolom yang
tersedia dan beri tanda silang (X) pada kotak pilihan informasi ”di atas” atau
”di bawah” tingkat bunga dasar yang berlaku di pasar internasional.
b. Diisikan mengenai total ”Biaya/Fee”, yaitu
b.1. Diisi dengan jenis valuta pada kolom yang tersedia,
b.2. Diisi dengan nominal biaya/fee pada kolom yang tersedia.
9. Diisi mengenai ”Lokasi Proyek” yang dibiayai dari ULN tersebut. Diisi sesuai
dengan tabel yang tersedia. Kolom (1) diisi dengan ”Nomor” urut; kolom (2) diisi

dengan …
39
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

dengan ”Nama Proyek”; kolom (3) diisi nama ”Negara” tempat proyek; kolom (4)
diisi nama ”Propinsi” tempat proyek; kolom (5) diisi nama ”Kota/Kabupaten”
tempat proyek.
10. Diisi mengenai ”Nama Pemegang” yaitu ”Gabungan Nama Pemegang”.
11. Diisi mengenai ”Negara Pemegang” yaitu ”Gabungan Beberapa Negara
Pemegang”.
12. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemegang” yaitu ”Lainnya”.
13. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemegang” yaitu ”Lainnya”.
14. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Penggunaan ULN” yaitu ”Lainnya” sebutkan
pada kolom yang tersedia ”Gabungan Beberapa Penggunaan ULN”.
15. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Sektor Ekonomi” penggunaan dari ULN
tersebut.
16. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” Surat Utang. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk
barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom
(6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan
sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia
tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
17. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” Surat Utang. Kolom
(1) diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom
(3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran
dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
18. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Bunga” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam

bentuk …
40
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 4

bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
19. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status Surat Utang”
diisi dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi Surat Utang yang telah
direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan
pada tabel terpisah sebagai lampiran.
20. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Surat Utang
(apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call
option dikemudian hari.

41
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 5

PETUNJUK PENGISIAN
DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI
Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Utang Dagang (Trade Credit)
( Formulir UD01 )

A. Utang Dagang yang mempunyai jangka waktu paling sedikit 3 bulan dan atau
berjumlah paling sedikit USD 200.000,00
Utang Dagang sebagaimana disebut diatas dilaporkan per Utang Dagang.

1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk
ULN yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada
salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada
kolom yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan fasilitas ( signing date ).
3. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) sesuai perjanjian
dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta” pada kolom yang tersedia.
a. Diisi dengan ”Nominal” ULN pada kolom yang tersedia.
5. Diisi dengan ”Nama Pemberi Fasilitas”.
6. Diisi dengan ”Nama Negara” domisili pemberi fasilitas Utang Dagang. Apabila
pinjaman dipegang oleh sindikasi sebutkan nama agent/lead. Negara diisi
dengan domisili pemberi fasilitas Utang Dagang, contoh: Bank of Tokyo
Mitsubishi, Singapura maka negara pemberi fasilitas Utang Dagang adalah
Singapura.
7. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Fasilitas”.
8. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Fasilitas”.
9. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk

barang …

43
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 5

barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan;
Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana
penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang
tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka
dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
10. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” ULN. Kolom (1)
diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3)
diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran
dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam
perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan
informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah
sebagai lampiran.
11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.
Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
12. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

B. Utang Dagang yang mempunyai jangka waktu dibawah 3 bulan dan dibawah
USD 200.000,00 untuk Pelapor Badan Usaha Bukan Bank; dan Utang Dagang
yang mempunyai jangka waktu dibawah 3 bulan dan berjumlah paling sedikit
USD 200.000,00 untuk Pelapor Perorangan
Untuk setiap Utang Dagang sebagaimana dimaksud diatas dilaporkan secara
gabungan.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN

yang …

44
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 5

yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan fasilitas Utang Dagang ( issuing
date ) yang lebih awal diterbitkan, dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD 100.000,00
diterbitkan tanggal 5 Februari 2004; Utang Dagang kedua dengan nominal USD
50.000,00 diterbitkan tanggal 10 Februari 2004; Utang Dagang ketiga dengan
nominal USD 75.000,00 diterbitkan tanggal 20 Februari 2004. Kolom ”Issuing
Date” diisi dengan tanggal 5 Februari 2004.
3. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa Utang Dagang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD
100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal
5 April 2004; Utang Dagang kedua dengan nominal USD 50.000,00
diterbitkan tanggal 10 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei
2004; Utang Dagang ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan
tanggal 20 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 25 April 2004. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 3 Mei 2004.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta ” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal” gabungan Utang Dagang yang telah
dikonversi ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
5. Diisi dengan ”Nama Pemberi Fasilitas” yaitu : “Gabungan Beberapa Kreditur”.
6. Diisi dengan ”Negara” pemberi fasilitas yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
7. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman” yaitu
”Lainnya”.
8. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Fasilitas” yaitu ”Lainnya”.
9. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” Utang Dagang. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi

dengan …
45
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 5

dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk
barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom
(6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan
sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia
tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
10. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran Pokok” Utang Dagang. Kolom
(1) diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom
(3) diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran
dalam bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status Utang
Dagang” diisi dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi
”Nomor Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi Utang Dagang yang telah
direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan
pada tabel terpisah sebagai lampiran.
12. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Utang Dagang
(apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call
option dikemudian hari.

C. Utang Dagang yang mempunyai jumlah dibawah USD 200.000,00 untuk Pelapor
Perorangan
Untuk Utang Dagang yang mempunyai jumlah dibawah USD 200.000,00 (dua ratus
ribu USD) dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama kali pada saat
gabungan nominal ULN tersebut telah mencapai paling sedikit USD 200.000,00.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN

yang …

46
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 5

yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan fasilitas Utang Dagang ( issuing
date ) yang terakhir ( Utang Dagang yang menyebabkan nominal ULN mencapai
paling sedikit USD 200.000,00) dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang
tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD 100.000,00
diterbitkan tanggal 5 Februari 2004; Utang Dagang kedua dengan nominal
komitmen USD 50.000,00 diterbitkan tanggal 10 Februari 2004; Utang Dagang
ketiga dengan nominal komitmen USD 75.000,00 diterbitkan tanggal 20 Februari
2004. Kolom ”Issuing Date” diisi dengan tanggal 20 Februari 2004.
3. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa Utang Dagang tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Utang Dagang pertama dengan nominal USD
100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal
5 April 2004; Utang Dagang kedua dengan nominal USD 50.000,00
diterbitkan tanggal 10 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei
2004; Utang Dagang ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan
tanggal 20 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 25 April 2004. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 3 Mei 2004.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta ” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal” gabungan Utang Dagang yang telah dikonversi
ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
5. Diisi dengan ”Nama Pemberi Fasilitas” yaitu : “Gabungan Beberapa Kreditur”.
6. Diisi dengan ”Negara” pemberi fasilitas yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
7. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi Pinjaman” yaitu
”Lainnya”.
8. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi Fasilitas” yaitu ”Lainnya”.

9. Diisikan …

47
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 5

9. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” Utang Dagang. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk
barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom
(6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan
sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia
tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
10. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran ” Utang Dagang. Kolom (1)
diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3)
diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status Utang
Dagang” diisi dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi
”Nomor Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi Utang Dagang yang telah
direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan
pada tabel terpisah sebagai lampiran.
12. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Utang Dagang
(apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call
option dikemudian hari.

48
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 6

PETUNJUK PENGISIAN
DATA POKOK UTANG LUAR NEGERI
Profil Utang Luar Negeri Atas Dasar Utang Lainnya (Others Debts)
( Formulir UL01 )

A. Utang Lainnya yang mempunyai jangka waktu paling sedikit 3 bulan dan atau
berjumlah paling sedikit USD 200,000.00

Utang Lainnya sebagaimana disebut diatas dilaporkan per ULN.

1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk
ULN yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada
salah satu bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada
kolom yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan/penerbitan fasilitas
(signing/ issuing date ).
3. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) sesuai perjanjian
dalam format hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing date sampai
dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari pada
kolom yang tersedia.
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta” pada kolom yang tersedia.
a. Diisi dengan ”Nominal” ULN pada kolom yang tersedia.
5. Diisi dengan ”Nama Pemberi ULN”.
6. Diisi dengan ”Nama Negara” domisili pemberi ULN. Apabila pinjaman
dipegang oleh sindikasi sebutkan nama agent/lead. Negara diisi dengan domisili
pemberi ULN. Contoh: Bank of Tokyo Mitsubishi, Singapura maka negara
pemberi ULN adalah Singapura.
7. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi ULN”.
8. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi ULN”.
9. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk

barang …

50
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 6

barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan;
Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana
penarikan sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang
tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka
dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
10. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran” ULN. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam
perjanjian. Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan
informasi yang akan diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah
sebagai lampiran.
11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status ULN” diisi
dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi ”Nomor
Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi ULN yang telah direstrukturisasi.
Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan pada tabel
terpisah sebagai lampiran.
12. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan perjanjian kredit (apabila ada),
seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call option
dikemudian hari.

B. Utang Lainnya yang mempunyai jangka waktu dibawah 3 bulan dan dibawah
USD 200.000,00 untuk Pelapor Badan Usaha Bukan Bank; dan Utang Lainnya
yang mempunyai jangka waktu dibawah 3 bulan dan berjumlah paling sedikit
USD 200.000,00 untuk Pelapor Perorangan
Untuk setiap Utang Lainnya sebagaimana dimaksud diatas dilaporkan secara
gabungan.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”
untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN

yang …
51
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 6

yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan/penerbitan ULN (
signing/issuing date ) yang lebih awal ditandatangani/diterbitkan, dalam format
hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama
dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004; Utang
Lainnya kedua dengan nominal USD 50.000,00 diterbitkan tanggal 10 Februari
2004; Utang Lainnya ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan tanggal
20 Februari 2004. Kolom ”Signing/Issuing Date” diisi dengan tanggal 5 Februari
2004.
3. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa Utang Lainnya tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama dengan nominal USD
100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal
5 April 2004; Utang Lainnya kedua dengan nominal USD 50.000,00
diterbitkan tanggal 10 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei
2004; Utang Lainnya ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan
tanggal 20 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 25 April 2004. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 3 Mei 2004.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing/issuing date
sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari
pada kolom yang tersedia.
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal” gabungan Utang Lainnya yang telah dikonversi
ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
5. Diisi dengan ”Nama Pemberi ULN” yaitu : “Gabungan Beberapa Kreditur”.
6. Diisi dengan ”Negara” pemberi ULN yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
7. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi ULN” yaitu ”Lainnya”.
8. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi ULN” yaitu ”Lainnya”.
9. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” Utang Lainnya. Kolom (1) diisi

Nomor …

52
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 6

”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk
barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom
(6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan
sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia
tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
10. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran” Utang Lainnya. Kolom (1)
diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3)
diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status Utang
Lainnya” diisi dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi
”Nomor Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi Utang Lainnya yang telah
direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan
pada tabel terpisah sebagai lampiran.
12. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Utang Lainnya
(apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call
option dikemudian hari.

C. Utang Lainnya yang mempunyai jumlah dibawah USD 200.000,00 untuk Pelapor
Perorangan
Untuk Utang Lainnya yang mempunyai jumlah dibawah USD 200.000,00 (dua ratus
ribu USD) dilaporkan secara gabungan, dan dilaporkan pertama kali pada saat
gabungan nominal ULN tersebut telah mencapai paling sedikit USD 200.000,00.
1. Diisi dengan status Utang Luar Negeri. Beri tanda silang (X) pada kolom ”baru”

untuk …

53
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 6

untuk ULN baru. Beri tanda silang (X) pada kolom ”restrukturisasi” untuk ULN
yang telah di”Restrukturisasi”, selanjutnya beri tanda silang (X) pada salah satu
bentuk restrukturisasi, apabila dalam bentuk ”Lainnya” sebutkan pada kolom
yang tersedia.
2. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan/penerbitan fasilitas Utang
Lainnya ( signing/issuing date ) yang terakhir ( Utang Lainnya yang
menyebabkan nominal mencapai paling sedikit USD 200.000,00) dalam format
hari, bulan, tahun pada kolom yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama
dengan nominal USD 100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004; Utang
Lainnya kedua dengan nominal USD 50.000,00 diterbitkan tanggal 10 Februari
2004; Utang Lainnya ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan tanggal
20 Februari 2004. Kolom ”Signing/Issuing Date” diisi dengan tanggal 20
Februari 2004.
3. a. Diisi dengan ”Tanggal Jatuh Tempo” ( last payment date ) yang terakhir dari
beberapa Utang Lainnya tersebut dalam format hari, bulan, tahun pada kolom
yang tersedia. Contoh : Utang Lainnya pertama dengan nominal USD
100.000,00 diterbitkan tanggal 5 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal
5 April 2004; Utang Lainnya kedua dengan nominal USD 50.000,00
diterbitkan tanggal 10 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 3 Mei
2004; Utang Lainnya ketiga dengan nominal USD 75.000,00 diterbitkan
tanggal 20 Februari 2004 dan jatuh tempo pada tanggal 25 April 2004. Kolom
”Tanggal Jatuh Tempo” diisi dengan tanggal 3 Mei 2004.
b. Diisi dengan ”Jangka Waktu” ULN yang dihitung mulai signing/issuing date
sampai dengan last payment date, dalam format jumlah tahun, bulan, dan hari
pada kolom yang tersedia.
4. a. Diisi dengan jenis ”Valuta ” USD.
b. Diisi dengan jumlah ”Nominal” gabungan Utang Lainnya yang telah dikonversi
ke valuta USD dengan menggunakan kurs periode laporan .
5. Diisi dengan ”Nama Pemberi ULN” yaitu : “Gabungan Beberapa Kreditur”.
6. Diisi dengan ”Negara” pemberi ULN yaitu ”Gabungan Beberapa Negara”.
7. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Jenis Usaha Pemberi ULN” yaitu ”Lainnya”.

8. Beri …

54
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 6

8. Beri tanda silang ( X ) pada pilihan ”Status Pemberi ULN” yaitu ”Lainnya”.
9. Diisikan dengan informasi ”Rencana Penarikan” Utang Lainnya. Kolom (1) diisi
”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana penarikan; Kolom (3) diisi
dengan angka 1 untuk penarikan tunai, angka 2 untuk penarikan dalam bentuk
barang dan angka 3 apabila penarikan dalam bentuk jasa; Kolom (4) diisi nama
”Bank Penarik” dimana ULN ditarik; Kolom (5) diisi ”Valuta” penarikan; Kolom
(6) diisi ”Nilai” rencana penarikan; Kolom (7) diisi ”Nilai” rencana penarikan
sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian. Apabila kolom yang tersedia
tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan diberikan, maka dapat di
tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
10. Diisikan dengan informasi ”Rencana Pembayaran ” Utang Lainnya. Kolom (1)
diisi ”Nomor” urut; Kolom (2) diisi ”Tanggal” rencana pembayaran; Kolom (3)
diisi dengan angka 1 untuk pembayaran tunai, angka 2 untuk pembayaran dalam
bentuk barang; Kolom (4) diisi nama ”Bank Pembayar”; Kolom (5) diisi
”Valuta” pembayaran; Kolom (6) diisi ”Nilai” rencana pembayaran; Kolom (7)
diisi ”Nilai” rencana pembayaran sesuai dengan valuta yang ada dalam perjanjian.
Apabila kolom yang tersedia tidak cukup untuk keseluruhan informasi yang akan
diberikan, maka dapat di tambahkan dengan tabel terpisah sebagai lampiran.
11. Diisi mengenai informasi nomor referensi. Apabila angka 1 ”Status Utang
Dagang” diisi dengan pilihan ”b” atau ”restrukturisasi”, maka kolom informasi
”Nomor Referensi Lama” diisi dengan nomor referensi Utang Lainnya yang telah
direstrukturisasi. Apabila terdapat lebih dari 1 nomor referensi dapat disampaikan
pada tabel terpisah sebagai lampiran.
12. Diisi dengan informasi lain yang terkait dengan penggabungan Utang Lainnya
(apabila ada), seperti informasi perjanjian memiliki pilihan put option atau call
option dikemudian hari.

55
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 7

PETUNJUK PENGISIAN
DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI
Atas Dasar Perjanjian Kredit (Loan Agreement)
(Formulir PK02)

1. Bulan Laporan : Diisi periode bulan dan tahun laporan..


2. Kode Pelapor : Diisi kode pelapor.
3. Nama Pelapor : Diisi nama pelapor.

Kolom Petunjuk Pengisian


(1) Diisi nomor urut.
(2) Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. (Diisi
dengan seluruh nomor referensi ULN dan nomor referensi Tranche yang
diterima).
(3) Diisi dengan tanggal transaksi ULN.
(4) Diisi dengan nama bank tempat transaksi dilakukan.
(5) Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN.
(6) Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa.
(7) Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan.
(8) Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian.
(9) Diisi dengan nominal kumulatif penarikan, mulai dari penarikan pertama
sampai dengan penarikan pada periode laporan.
(10) Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan
pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai
Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya
(jelaskan ).
(11) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10).
(12) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10).
(13) Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok 2. Bunga
(14) Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Barang 3. Jasa
(15) Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan.
(16) Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian.
(17) Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran
pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan.
(18) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi
pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai
Arus Kas 6. Tunggakan 7.Lainnya (jelaskan ).
(19) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi
pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4.
Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan
7.Lainnya (jelaskan ).

(20) Diisi …
57
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 7

(20) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19).
(21) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19).
(22) Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

58
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 8

PETUNJUK PENGISIAN
DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI
Atas Dasar Surat Utang (Debt Securities)
(Formulir SU02)

1. Bulan Laporan : Diisi periode bulan dan tahun laporan..


2. Kode Pelapor : Diisi kode pelapor.
3. Nama Pelapor : Diisi nama pelapor.

Kolom Petunjuk Pengisian


(1) Diisi nomor urut.
(2) Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia.
(3) Diisi dengan tanggal transaksi ULN.
(4) Diisi dengan nama bank tempat transaksi dilakukan.
(5) Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN.
(6) Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa.
(7) Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan.
(8) Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian.
(9) Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan
pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai
Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya
(jelaskan ).
(10) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (9).
(11) Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok 2. Bunga
(12) Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Barang 3. Jasa
(13) Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan.
(14) Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian.
(15) Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran
pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan.
(16) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi
pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai
Arus Kas 6. Tunggakan 7.Lainnya (jelaskan ).
(17) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi
pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4.
Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan
7.Lainnya (jelaskan ).
(18) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (16) atau (17).
(19) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (16) atau (17).
(20) Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

60
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 9

PETUNJUK PENGISIAN
DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI
Atas Dasar Utang Dagang (Trade Credit)
(Formulir UD02)

1. Bulan Laporan : Diisi periode bulan dan tahun laporan..


2. Kode Pelapor : Diisi kode pelapor.
3. Nama Pelapor : Diisi nama pelapor.

Kolom Petunjuk Pengisian


(1) Diisi nomor urut.
(2) Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. (Diisi
dengan seluruh nomor referensi ULN dan nomor referensi Tranche yang
diterima).
(3) Diisi dengan tanggal transaksi ULN.
(4) Diisi dengan nama bank tempat transaksi dilakukan.
(5) Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN.
(6) Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa.
(7) Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan.
(8) Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian.
(9) Diisi dengan nominal kumulatif penarikan, mulai dari penarikan pertama
sampai dengan penarikan pada periode laporan.
(10) Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan
pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai
Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya
(jelaskan ).
(11) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10).
(12) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10).
(13) Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok 2. Bunga
(14) Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Barang 3. Jasa
(15) Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan.
(16) Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian.
(17) Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran
pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan.
(18) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi
pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai
Arus Kas 6. Tunggakan 7.Lainnya (jelaskan ).
(19) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi
pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4.
Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan
7.Lainnya (jelaskan ).

(20) Diisi …
62
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31Desember 2004 Lampiran 9

(20) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19).
(21) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19).
(22) Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

63
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31 Desember 2004 Lampiran 10

PETUNJUK PENGISIAN
DATA REALISASI UTANG LUAR NEGERI
Atas Dasar Utang Lainnya (Others Debts)
(Formulir UL02)

1. Bulan Laporan : Diisi periode bulan dan tahun laporan..


2. Kode Pelapor : Diisi kode pelapor.
3. Nama Pelapor : Diisi nama pelapor.

Kolom Petunjuk Pengisian


(1) Diisi nomor urut.
(2) Diisi dengan nomor referensi yang diberikan oleh Bank Indonesia. (Diisi
dengan seluruh nomor referensi ULN dan nomor referensi Tranche yang
diterima).
(3) Diisi dengan tanggal transaksi ULN.
(4) Diisi dengan nama bank tempat transaksi dilakukan.
(5) Diisi dengan jenis valuta pada saat transaksi ULN.
(6) Diisi dengan jenis penarikan (1) Tunai, (2) Barang, atau (3) Jasa.
(7) Diisi dengan nominal penarikan pada periode laporan.
(8) Diisi dengan nilai penarikan sesuai valuta perjanjian.
(9) Diisi dengan nominal kumulatif penarikan, mulai dari penarikan pertama
sampai dengan penarikan pada periode laporan.
(10) Apabila terjadi selisih antara rencana penarikan dengan realisasi penarikan
pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan pelaporan 2. Sesuai
Kebutuhan Arus Kas 3. Sesuai Perkembangan Proyek 4. Lainnya
(jelaskan ).
(11) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10).
(12) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (10).
(13) Diisi dengan jenis pembayaran : 1. Pokok 2. Bunga
(14) Diisi dengan bentuk pembayaran : 1. Tunai 2. Barang 3. Jasa
(15) Diisi dengan nominal pembayaran pada periode laporan.
(16) Diisi dengan nominal pembayaran sesuai valuta perjanjian.
(17) Diisi dengan nominal kumulatif pembayaran, mulai dari pembayaran
pertama sampai dengan pembayaran pada periode laporan.
(18) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran pokok dengan realisasi
pembayaran pokok pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Prepayment 3. Rescheduling 4. Selisih Kurs 5. Sesuai
Arus Kas 6. Tunggakan 7.Lainnya (jelaskan ).
(19) Apabila terjadi selisih antara rencana pembayaran bunga dengan realisasi
pembayaran bunga pada periode laporan, diisi dengan 1. Keterlambatan
pelaporan 2. Perubahan Suku Bunga 3. Perubahan Jenis Bunga 4.
Perubahan Tingkat Suku Bunga 5. Selisih Suku Bunga 6. Tunggakan
7.Lainnya (jelaskan ).

(20) Diisi …
65
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31 Desember 2004 Lampiran 10

(20) Diisi dengan nilai pada periode laporan selisih antara rencana dan realisasi
penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19).
(21) Diisi dengan nominal kumulatif dari nilai selisih antara rencana dan
realisasi penarikan sesuai dengan pilihan pada kolom (18) atau (19).
(22) Diisi dengan posisi atau saldo dari ULN sampai dengan periode laporan.

66
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31 Desember 2004 Lampiran 11

SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan oleh karena itu mewakili ............(direksi)..........
dan dengan demikian mewakili ..........(perusahaan)............ berdasarkan .........(anggaran dasar
perusahaan)....... menunjuk :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sebagai Penanggung Jawab 1
dan
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sebagai Penanggung Jawab 2
KHUSUS

untuk dan atas nama .......(nama perusahaan).......untuk dicatatkan di Bank Indonesia sebagai
pejabat/petugas yang bertanggung jawab untuk :
1. Melaporkan utang luar negeri .........(nama perusahaan)........ dan
2. Memberi informasi/keterangan baik dalam bentuk dokumen atau keterangan lisan yang
berkaitan dengan utang luar negeri .......(nama perusahaan)......
kepada Bank Indonesia sesuai dengan Peraturan Bank Indonesia No. 2/22/PBI tanggal 2
Oktober 2000 dan Surat Edaran Bank Indonesia No. 6/ /DLN tanggal Desember 2004
........................., ...............................
Yang ditunjuk, Yang menunjuk,

.................................. .................................. ....................................


(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
67
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31 Desember 2004 Lampiran 12

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan oleh karena itu mewakili ............(direksi)..........
dan dengan demikian mewakili ..........(perusahaan)............ berdasarkan .........(anggaran dasar
perusahaan)....... memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

KHUSUS

untuk dan atas nama .......(nama perusahaan)....... untuk :


1. Melaporkan utang luar negeri .........(nama perusahaan)........ dan
2. Memberi informasi/keterangan baik dalam bentuk dokumen atau keterangan lisan yang
berkaitan dengan utang luar negeri .......(nama perusahaan)......
kepada Bank Indonesia sesuai dengan Peraturan Bank Indonesia No. 2/22/PBI tanggal 2
Oktober 2000 dan Surat Edaran Bank Indonesia No. 6/ /DLN tanggal Desember 2004

........................., ...............................
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

..................................... ....................................
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

68
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No.6/51/DLN tgl 31 Desember 2004 Lampiran 13

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan oleh karena itu mewakili ............(direksi)..........
dan dengan demikian mewakili ..........(perusahaan)............ berdasarkan .........(anggaran dasar
perusahaan)....... memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

KHUSUS

untuk dan atas nama .......(nama perusahaan).......untuk :


1. melaporkan utang luar negeri .........(nama perusahaan)........ ,
2. memberi informasi/keterangan baik dalam bentuk dokumen atau keterangan lisan yang
berkaitan dengan utang luar negeri .......(nama perusahaan)......, dan
3. dicatatkan di Bank Indonesia sebagai pejabat/petugas yang bertanggung jawab untuk
melaksanakan sebagaimana angka 1 dan 2.
kepada Bank Indonesia sesuai dengan Peraturan Bank Indonesia No. 2/22/PBI tanggal 2
Oktober 2000 dan Surat Edaran Bank Indonesia No. 6/ /DLN tanggal Desember 2004
Sebagai Penanggung Jawab 2

........................., ...............................
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

..................................... ....................................
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

69
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 6/51/DLN tgl. 31 Desember 2004 Lampiran 14

Buku Panduan Teknis


Sistem Informasi Utang Luar Negeri
Bank Indonesia
Versi 2.0

Bagian Administrasi dan Analisis Pinjaman Luar Negeri


Direktorat Luar Negeri
Bank Indonesia
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 6/51/DLN tgl. 31 Desember 2004 Lampiran 14

Panduan Pengguna
Sistem Informasi Utang Luar Negeri
Bank Indonesia
Versi 2.0

Bagian Administrasi dan Analisis Pinjaman Luar Negeri


Direktorat Luar Negeri
Bank Indonesia
Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia No. 6/51/DLN tgl. 31 Desember 2004 Lampiran 14

Panduan Administrasi Sistem


Sistem Informasi Utang Luar Negeri
Bank Indonesia
Versi 2.0

Bagian Administrasi dan Analisis Pinjaman Luar Negeri


Direktorat Luar Negeri
Bank Indonesia

Anda mungkin juga menyukai