FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM AKADEMIK

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

TAHUN AKADEMIK 20..../20....

Nama :
NIM :
Tgl pengumpulan :…………
Program : Reguler / Transfer
Program Studi :

No Uraian Tanda Tangan

1 Soft copy + Hard Copy laporan pengabdian masyarakat per

semester, dan bukti pengumpulan tugas tambahan jika ada
(KKN, KBMI, PKM, dll) (Erma Retnaningtyas,SST,SKM.,M.Kes)
2 Bukti biaya publikasi internal biaya Rp 100.000,00
(Bank BNI 46 a/n IIK STRADA INDONESIA 5008007717)
(…………………………)
3 Telah Lolos Uji Etik (Menunjukkan) :
Bukti Pembayaran Uji Etik (Rp 150.000 ke Rekening BRI
Syariah 1028015689 atas nama Erma Retnaningtyas)

2. Sertifikat Bukti Uji Etik Penelitian dr KEP (Komisi Etik (Erma Retnaningtyas,SST,SKM.,M.Kes)
Penelitian)
4 Pengumpulan 1 Hard Copy KTI-Skripsi & Soft Copy KTI-Skripsi
*(FORM 11-SOP RND)
(Isnaini Desi Rukmana,SM)
5 Lunas Administrasi (SPP, Sumbangan Pengembangan ,
Sumbangan Wajib, Wisuda , dan biaya Yudisium)
(Wening Palupi Dewi, SE)
6 Tidak mempunyai Nilai Akademik yang tertunda :
a. Tidak ada nilai D & E
b. Tidak ada tanggungan nilai SP
c. Nilai IPK Akademik Minimal 3,50 (Hadi Sasongko,S.Kom)
7 Tidak mempunyai pinjaman alat Laboratorium

(Tety Ripursari,SST,M.Kes)
8 Bebas tanggungan pinjaman perpustakaan

(Dyan Suwatinngsih)
9 Mengumpulkan Hard / soft copy skripsi kepada semua penguji

(Penguji I)

(Penguji II)

(Pembimbing I)

10 Membayar sumbangan buku untuk perpustakaan Rp100.000,00

(Bank BSI a/n Yayasan Surya Mitra Husada 70570559991)
(……………………….)
*** Formulir ini sebagai prasyarat pengambilan FC. Ijazah mohon disimpan

Mengetahui,

Program Studi _____________________ Kediri,.......................................

Ketua

( _____________________________)

Catatan :
 Mengumpulkan formulir Yudisium kepada : ULAD F2K, PILAR, Keuangan, Arsip mahasiswa (Asli)
 Mengumpulkan foto copy KK, KTP, Akte Kelahiran dan Ijazah Terakhir pada PILAR