Anda di halaman 1dari 1

KUNJUNGAN LAPANGAN IBU HAMIL RESTI

KELURAHAN AKT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAYU TANGI
TANGGAL ……………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT GPA SPASI HPHT UK PEMERIKSAAN


IBU DAN (thn) TP (mg) TB BB TD LILA TFU Leopold & inj TT Tab Fe TEST NASEHAT PENGOBATAN RESIKO RTL
SUAMI (cm) (kg) (mmHg) (cm) (cm) DJJ (tgl) (jlh) LAB (JIKA ADA) TINGGI

Mengetahui Banjarmasin,
Kepala Puskesmas Kayu Tangi Petugas

drg .Siti khotijah


NIP 10670514 199803 2 003

Anda mungkin juga menyukai