PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYU TANGI
Jalan Cemara Raya No. 147 RT. 33 Kelurahan Sungai Miai
Kecamatan Banjarmasin Utara, Kode Pos : 70123
Telp : (0511) 3306113, e-mail : pkmkayutangi.bjm@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094 / / PKM
Kayu Tangi / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kayu Tangi

2 Nama / NIP Pegawai yang Anna Soraya / 198801192011012003

melaksanakan Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat / Golongan Jabatan a. Penata Muda / III a

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Kegiatan Kelas Ibu

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kayu Tangi Kota Banjarmasin

b. Tempat tujuan b. Kel.AKT Rt.04
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal berangkat b. 01 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali c. 01 Desember 2021

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kayu Tangi
b. Akun b. BOK (DAK Non Fisik)

9 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di Banjarmasin
Pada tanggal : 01 Desember 2021

Kepala Puskesmas Kayu Tangi

drg. Siti Khotijah

NIP. 196705141998032003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Kayu Tangi
Ke : Kel.AKT Rt.04
PadaTanggal : 01 Desember 2021
Kepala : Puskemas Kayu Tangi
Kepala Puskesmas Kayu Tangi

drg. Siti Khotijah

NIP. 19670514199802003

II. Tiba di : Kel.AKT Rt.04 Berangkat dari : Kel.AKT Rt.04

PadaTanggal : 01 Desember 20021 PadaTanggal : 01 Desember 2021
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :

IV. Tiba di : Puskesmas Kayu Tangi Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 01 Desember 2021 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayu Tangi

Kepala Puskesmas Kayu Tangi

drg. Siti Khotijah

drg. Siti Khotijah NIP. 196705141998032003
NIP. 196705141998032003

V. Catatan lain-lain

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.