PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110, Telp. (031) 3524001 - 3524011- Ext. 1321
S U R A B A Y A 60174

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

DALAM BENTUK UANG
NOMOR : 900/14968.1/012/2021

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tiga bulan November Tahun dua ribu dua puluh
satu, bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : GATOT SOEBROTO, SE, M.PSDM
NIP : 19750525 199903 1 010
Jabatan : Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Instansi : Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebagai Pemberi
Hibah, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : BUDI SANTOSO

NIK : 3506471498770002
Alamat Rumah : Jl. Pahlawan No.110, Alun-alun Contong, Kec. Bubutan, Kota Surabaya
Jabatan : Ketua LEMBAGA CONTOH
Alamat Lembaga : Alun-alun Contong, Kec. Bubutan, Kota Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LEMBAGA CONTOH sebagai Penerima Hibah yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU sepakat untuk memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK
KEDUA yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini:
 –2–

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur;
(2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Pembangunan Musholla
dengan rincian sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Belanja/Rencana Kerja
Anggaran menjadi lampiran NPHD;
(3) Rencana Anggaran Belanja/Rencana Kerja Anggaran menjadi Lampiran NPHD
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dialokasikan dalam Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur serta dituangkan dalam Keputusan Gubernur Jawa
Timur tentang Penerima Hibah Berupa Uang.

Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana Hibah Daerah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1,
dilakukan sekaligus sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) sesuai alokasi
yang ditetapkan dalam Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
serta dituangkan dalam Keputusan Gubernur Jawa Timur tentang Penerima Hibah Berupa
Uang;
(2) Untuk pencairan dana Hibah Daerah berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
b. Rencana Anggaran Belanja sesuai dengan yang dialokasikan dalam Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur serta dituangkan dalam
Keputusan Gubernur Jawa Timur tentang Penerima Hibah Berupa Uang;
c. Foto copy Rekening Penerima Hibah;
d. Pakta Integritas, dan
e. Foto copy Kartu Identitas pihak yang bertindak untuk dan atas nama PIHAK KEDUA
dalam NPHD.
 –3–

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berkewajiban:

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab formal dan material atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari hibah sesuai dengan rincian sebagaimana tertuang dalam
Rencana Anggaran Belanja/Rencana Kerja Anggaran yang menjadi Lampiran NPHD
dengan mendasar pada alokasi dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Timur serta dituangkan dalam Keputusan Gubernur Jawa Timur Tentang Penerima
Hibah Berupa Uang sejak ditandatanganinya NPHD;
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku;
(3) Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari
dana hibah daerah;
(4) Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah daerah kepada PIHAK
KESATU paling lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah kegiatan yang bersumber dari
hibah selesai dilaksanakan dengan melampirkan bukti pertanggungjawaban yang
merupakan tanggungjawab mutlak PIHAK KEDUA;
(5) Untuk kegiatan yang pencairan dana hibahnya dilakukan menjelang akhir tahun
anggaran, pembuatan dan penyampaian laporan penggunaan dana hibah Daerah tidak
melebihi tanggal 10 (sepuluh) Bulan Januari tahun anggaran berikutnya;
(6) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan menjamin keabsahan
dokumen yang dipersyaratkan dalam permohonan hibah; dan
(7) Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening
Kas Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT. Bank Jatim
dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah
laporan pertanggungjawaban disampaikan.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak untuk tidak melakukan pencairan atau menunda pencairan dana
hibah apabila PIHAK KEDUA tidak atau belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
(2) PIHAK KESATU menyampaikan pemberitahuan tidak melakukan pencairan atau
menunda pencairan dana hibah kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak
atau belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
(3) PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan monitoring dan evaluasi kelengkapan
 *CETAK NPHD HAL1-
4RANGKAP 2,DI
BUAT MAX 4HALAMAN,UK.
F4
*CONTOH RANGKAP PERTAMA *CONTOH RANGKAP KEDUA

*STEMPEL,TTD,& METERAI *STEMPEL& TTD *METERAI

DIPIHAK KEDUA DIPIHAK KEDUA DIPI
HAK KESATU
*DENGAN LOGO BEWARNA *PAKTA DIPRI
NT 2X DENGAN KOP LEMBAGA

*NAMA LEMBAGA
ALAMAT
KONTAK PERSON

*METERAI
,STEMPEL,& TTD *STEMPEL& TTD
*DENGAN LOGO BEWARNA *PAKTA DIPRI
NT 2X DENGAN KOP LEMBAGA

*NAMA LEMBAGA
ALAMAT
KONTAK PERSON

*METERAI
,STEMPEL,& TTD *STEMPEL& TTD