SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Lestanto
Jabatan : Kepala Desa Tlaga Kecamatan Punggelan
Kabupaten Banjarnegara
2 Nama : Rasdianto
Jabatan : Ketua P3A Rawa Pace Desa Tlaga
Kecamatan Punggelan Kabupaten
Banjarnegara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
Tahun 2023 di Daerah Irigasi Tersier Banyon , Desa Tlaga, Kecamatan
Punggelan, Kabupaten banjarnegara dilaksanakan di Saluran Irigasi, BUKAN
di Saluran Drainase, dan pelaksanaannya dikerjakan secara SWAKELOLA
oleh P3A Rawa Pace bersama masyarakat Desa Tlaga, BUKAN dikerjakan
oleh PIHAK LAIN atau DI-SUBKONTRAK-KAN.

Apabila dikemudian hari, ditemukan fakta bahwa pelaksanaan lapangan

tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka kami sanggup menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tlaga, 17 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan :

1. Lestanto selaku Kepala Desa Tlaga Kecamatan

Punggelan Kabupaten Banjarnegara
...................................

2. Rasdianto selaku Ketua P3A Rawa Pace Desa

Tlaga Kecamatan Punggelan Kabupaten
Banjarnegara ...................................
Ketentuan :
1. Pengisian disesuaikan dengan kondisi masing-masing, misal
Lurah atau Kepala Desa, Kalurahan atau Desa, P3A atau
GP3A dst.
2. Surat pernyataan diatas dibacakan & divideo
3. Yang membacakan adalah salah satu antara Lurah/Kepala
Desa ATAU Ketua P3A/GP3A, tetapi saat divideo Lurah/
Kepala Desa dan Ketua P3A/GP3A HARUS ada.
4. Lokasi pembacaan di depan papan nama kegiatan
5. Waktu pembacaan di bulan Mei 2023
6. Surat Pernyataan setelah dibacakan dan ditandatangani &
stempel kemudian dikumpulkan (tanpa materai).