PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 SUNGAILIAT
Jalan.Raya Belinyu KM 5 Sinar Baru SUNGAILIAT-BANGKA TELP.0717-4297368
Fax.0717-4297368, email : smkn2sungailiat@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB

Nomor: 421.3/ / SMKN2/DIK/01/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMK Negeri 2 Sungailiat Kabupaten /
Kota Bangka Provinsi Bangka Belitung berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Bangka
Nomor : LP / C – 960/ VIII/2015/BABEL/RES BANGKA Tanggal 28 Agustus Tahun 2015 dan
surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : Novendi
Tempat Tanggal Lahir : Mabat, 15 Januari 1990
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal : SMK Negeri 2 Sungailiat
Nomor Induk :

Adalah pemilik Ijazah /STTB nomor seri DN 28 MK 0001491

Tahun pelajaran 2009/ 2010

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah /STTB asli yang hilang.

Sungailiat, 29 Agustus 2015

Kepala Sekolah

Drs.Ansori
Nip.19680128 199412 1 002

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bangka

Padli,S.Pd.,M.Pd
Nip.19590807 198202 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novendi
Tempat / Tanggal Lahir : Mabat, 15 – 01-1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 1901061501900004
Alamat : Jl.Lingkar Barat Kenanga Kec.Sungaailiat Kab.Bangka
Telp / Hp :082377003389

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah SMK Negeri 2 Sungailiat
Kabupaten Bangka Provinsi Bangka Belitung telah dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah /
STTB nomor Seri DN 28 MK 0001491 Tahun 2009 / 2010.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Yang membuat pernyataan

Novendi