IKATAN Itember lnslitute af ARCASIA

(Atchitects Regional Cauncil Asta)

ARSITEK Membet Seclian of UIA
INDONESIA ( I nternahanal Un!a n of Atch ilects)
lndanc siDn I nstilute of Archilects

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN PENGURUS NASIONAL Nomor: oOVKPN/|A|/V|ll/2022 TENTANG
PERUBAHAN KESATU ATAS KPN Nomor: 014/KPN/|AV[V2O22
TENTANG PROGRAM EKUIVALENSI PENDIDIKAN ARSITEKTUR
DAN REKOGNISI MAGANG (EPA RM) TAHUN 2022

FORMULIR
REI(OMENDASI PERMOHONAN PERSYARATAN DAN
I(EABSAHAN PENGAIUAN DATA

Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Nomor Anggota lAl
Nomor KTP .,.
,,
Jakarla Design Cenl€r Ll.7
Jl. Jsnd. Galot Subroto, Kav. 53,
Telah diberi rekomendasi oleh:
Kota Jekarta Plrsat 10260
lndonesia 1. Nama
Nomor Anggota lAl
P: +6221 5304715, 53C4623
f +62 2i i301722 Nomor Registrasi STRA
E sekretarial@ 3;or
W: ra.or, d
d 2. Nama
Nomor Anggota lAl
Nomor Registrasi STRA

Serta menyatakan dengan sejujurnya:

1. bahwa data dan berkas kelengkapan yang diaiukan sebagai persyaratan
permohonan EPA RM adalah benar dan dapat dibuktikan keabsahannya; dan
2. bahwa apabila di kemudian hari terdapat pelanggaran atas butir kesatu di atas,
maka saya bersedia menerima sanksi dari penerbit STRA.

Demikian formulir ini dilengkapi tanpa ada pakaan maupun tekanan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan permohonan EPA RM'

............, ......,.,.,....2022
Pemberi Rekomendasi 1, Pemberi Rekomendasi 2,

Tendatanoan dan Nama Jdas Tandalanoan dan Nama Jelaa

Pemohon,

Aitrr
$l 7-*"t lr(lir
Tandatanoan di atas materai Ro10.000 dan Nama Jelas

ini diunggah oleh pemohon EPA RM dalam website DAl, dan diperiksa oleh Tim
,n'Jo.5$n" *o RM ditinskat Nasional.