Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Lengkong No. 20 Telp. 0266 340568
email : puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43174

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Aprilia, S.ST.MM

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas Lengkong

NPWP : 77.581.895.8-405.000

(Fotokopi Kartu NPWP terlampir)

Menyatakan bahwa :

Nomor Rekening : 0059654152001

Nama Bank : BJB

Atas Nama : PPK BLUD UPT PUSKESMAS LENGKONG

Adalah Nomor Rekening kami untuk menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Utama Sukabumi atas tagihan klaim Prolanis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Februari 2023


Kepala UPTD Puskesmas Lengkong

Dewi Aprilia, S.ST.MM


NIP. 196804241989032007

Anda mungkin juga menyukai