- 67 -

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas Pokja 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pemilihan a. Pokja Pemilihan: Pokja 7.A Biro Pengadaan
Barang dan Jasa Provinsi Papua

b. Alamat Pokja Pemilihan : Jl. Soa Siu Dok II

Jayapura

c. Website LPSE : https://lpse.papua.go.id

B. Lingkup 1.2 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan : Pembangunan Jalan
Arso XIV-Yanmas

b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:

1. Mobilisasi
2. Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
3. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
4. Manajemen Mutu
5. Galian untuk selokan drainase dan saluran
air
6. Galian biasa
7. Timbunan biasa dari galian
8. Timbunan pilihan dari sumber galian
9. Penyiapan badan jalan

c. Lokasi pekerjaan : Kabupaten Keerom

Koordinat lokasi pelaksanaan pekerjaan adalah
Longitude 140°42’5.70”E Latitude 2°47’47.50
S”.

C. Jangka Waktu 1.3 dan 25.8 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 135 (seratus
Pelaksanaan tiga puluh lima) hari kalender sejak SPMK.
Pekerjaan

D. Sumber Dana 2 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

APBD Provinsi Papua Tahun 2023 (DPA Dinas
Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan
dan Kawasan Permukiman Provinsi Papua,

2. Pagu Anggaran : Rp. 24.363.727.135,00 (dua

puluh empat milyar tiga ratus enam puluh tiga
juta tujuh ratus dua puluh tujuh ribu seratus
tiga puluh lima rupiah).

3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Rp.23.684.090.599,39 (dua puluh tiga milyar
enam ratus delapan puluh empat juta sembilan
puluh ribu lima ratus sembilan puluh sembilan
rupiah koma tiga puluh sembilan sen).

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 68 -

E. Pemberian 12.5 Apabila diperlukan, pemberian penjelasan lanjutan

Penjelasan melalui Peninjauan lapangan akan dilaksanakan
pada:
Hari : _______________________
Tanggal : _______________________
Waktu : ___________s.d _________
Tempat : _______________________
[Dalam hal dilakukan Peninjauan Lapangan]

F. Persyaratan 17.3, Persyaratan teknis:

Teknis 28.14.b.1), 1. Pekerjaan utama yang harus diuraikan dalam
28.14.b.2), metode pelaksanaan pekerjaan : Metode
28.14.b.2).a), Pelaksanaan tidak dipersyaratkan.
28.14.b.2).b),
28.14.b.2).c), No. Pekerjaan Utama
28.14.b.2).d), 1. ___________________________
28.14.b.2).e), Dst. ___________________________
dan [diisi pekerjaan utama yang harus diuraikan
28.14.b.2).f) dalam metode pelaksanaan pekerjaan sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.a, hanya untuk
kualifikasi usaha besar]

2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan

utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 Bulldozer 100-150 HP 2 unit

2 Excavator 80-140 HP 3 unit

3 Motor Grader > 100 HP 1 unit

1 unit
4 Vibrator Roller 5-8 T
3 unit
5 Dump Truck 3-4 m3
1 unit
6 Generator Set
Bukti kepemilikan yang sah dan dapat
dipertanggung jawabkan.

[diisi jenis, kapasitas, dan jumlah peralatan yang

disyaratkan sesuai ketentuan pada IKP 17.3.b]

3. Memiliki kemampuan menyediakan personel

manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
a. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Kecil
Jabatan
dalam Pengalam Sertifikat
No pekerjaan an Kerja Kompetensi
yang akan (tahun) Kerja
dilaksanakan

b. Untuk pekerjaan kualifikasi Usaha Menengah

dan Besar
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 69 -

Jabatan dalam
Pengalam Sertifikat
pekerjaan yang
No an Kerja Kompetensi
akan
(tahun) Kerja
dilaksanakan
1 Manajer 4 Ahli Teknik
Proyek Jalan Madya
2 Manajer 3 Ahli Teknik
Teknik Jalan Muda
3 Manajer 2
Keuangan
4 Ahli K3 3 Ahli muda
Konstruksi
Menyampaikan Daftar Riwayat Pekerjaan dan
atau Referensi Kerja dari pemilik pekerjaan yang
sah dan dapat dipertanggungjawabkan
[diisi lama pengalaman kerja dan SKK yang
disyaratkan, sesuai ketentuan pada IKP 17.3.c:]

4. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan:

Paket pekerjaan dengan nilai pagu anggaran di
atas Rp25.000.000.000,00 (dua puluh lima
miliar rupiah)
No. Jenis Pekerjaan yang wajib
disubkontrakkan
Pekerjaan Spesialis pada Pekerjaan
Utama
(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi Spesialis)
1. __________________

2. __________________

Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

(kepada Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi kualifikasi kecil)
1. __________________

2. __________________

[Diisi pekerjaan spesialis pada pekerjaan utama

dan pekerjaan bukan pekerjaan utama yang wajib
disubkontrakkan, sesuai ketentuan pada IKP
17.3.d]
Nomor Jenis Pekerjaan yang Vol
Mata disubkontrakkan untuk
Pembayara pemberdayaan kepada
n Pelaku Usaha Papua
kualifikasi kecil
5 Galian untuk selokan 10.223
,20 m3
drainase dan saluran air

[Diisi pekerjaan yang wajib disubkontrakkan

untuk pemberdayaan kepada Pelaku Usaha
Papua, sesuai ketentuan pada IKP 17.3.d.(3),
17.3.d.(4) dan IKP 28.14 (d)

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 70 -

5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):

Peserta menyampaikan rencana keselamatan
konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh
PPK):
NO URAIAN IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA
PEKERJAAN DAN RESIKO K3
1 Galian Biasa Terluka akibat tertimpa
material hasil galian.

[diisi uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya,

sesuai ketentuan pada IKP 17.3.e]

G. Cara 19.2 Pembayaran dilakukan dengan cara termin.

Pembayaran
H. Jaminan 23.2 Ketentuan Jaminan Penawaran: Dipersyaratkan
Penawaran 28.13.b.2) b) a. Besarnya nilai nominal Jaminan Penawaran
dan Rp.710.522.717,98 (tujuh ratus sepuluh juta
28.13.b.2) e) lima ratus dua puluh dua ribu tujuh ratus tujuh
belas rupiah koma sembilan puluh delapan sen )
b. Masa berlaku Jaminan Penawaran sampai
dengan 20 hari berakhir tanggal 8 Agustus 2023
c. Dalam hal Jaminan Penawaran dicairkan, maka
dicairkan dan disetorkan pada kas daerah.

I. Sanggah 35.2 Sanggah Banding disampaikan di luar SPSE

Banding ditujukan kepada : PA/KPA Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Provinsi Papua

35.4 Jaminan Sanggah Banding ditujukan kepada Pokja

7.A Biro Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Papua

35.5 Besarnya nilai nominal Jaminan Sanggah Banding

adalah Rp.236.840.905,99 (dua ratus tiga puluh
enam juta delapan ratus empat puluh ribu sembilan
ratus lima rupiah koma sembilan puluh sembilan
sen).
[diisi nilai nominal 1% dari nilai HPS]

35.6 Masa berlaku Jaminan Sanggah Banding selama 30

(Tiga Puluh) hari kalender sejak batas tanggal
pengajuan sanggah banding.

35.14 Jaminan Sanggah Banding dicairkan, disetorkan

pada : Kas Daerah

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 71 -

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

Persyaratan 29.12 Persyaratan kualifikasi:
Kualifikasi
1. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi
(KSO) maka jumlah anggota KSO dapat dilakukan
dengan batasan paling banyak 3 (tiga) perusahaan
dalam 1 (satu) KSO.

2. Dalam hal peserta ber-KSO, menyampaikan Surat

Perjanjian Kerja Sama Operasi yang memenuhi
persyaratan sesuai ketentuan IKP 3.4.

3. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki

perizinan berusaha di bidang Jasa Konstruksi
kualifikasi usaha menengah :
a. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) KBLI
42101 Kontruksi bangunan sipil dan
Sertifikasi Standar yang sudah terverifikasi.
(Untuk badan usa
b. ha yang memiliki SBU KBLI 2020); atau
c. Dalam hal Sertifikat Standar sebagaimana
dimaksud pada angka a belum terverifikasi,
peserta menyampaikan NIB, Sertifikat Standar
belum terverifikasi dan tangkapan layar
laman OSS yang mencantumkan bahwa
Sertifikat Standar sedang menunggu
verifikasi; atau
d. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) KBLI
dan SBU yang masih berlaku. (Untuk badan
usaha yang memiliki SBU KBLI 2017)

4. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang

masih berlaku, dengan kualifikasi Usah
Menengah serta disyaratkan sub bidang
klasifikasi/layanan sebagai berikut :
a. SBU subklasifikasi SI003, KBLI 42111 (KBLI
2017) atau ;
b. SBU subklasifikasi BS001, KBLI 42101 (KBLI
2020).

5. Untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi

Kualifikasi Usaha Menengah dan Besar, memiliki
Kemampuan Dasar (KD) dengan nilai KD sama
dengan 3 x NPt (Nilai pengalaman tertinggi
dalam 15 tahun terakhir):
a. untuk kualifikasi Usaha Menengah,
pengalaman pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan
pada angka 4, atau
b. untuk kualifikasi Usaha Besar, pengalaman
pekerjaan pada sub bidang
klasifikasi/layanan SBU yang disyaratkan dan
lingkup pekerjaan________ [diisi dengan
memilih lingkup pekerjaan sesuai sub bidang
klasifikasi SBU yang disyaratkan].
[diisi sesuai ketentuan IKP 29.12.c]

Paraf I Paraf II Paraf III

 - 72 -

6. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu, Sertifikat

Manajemen Lingkungan, serta Sertifikat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
[hanya disyaratkan untuk Pekerjaan Konstruksi
yang bersifat Kompleks/Berisiko Tinggi dan/atau
diperuntukkan bagi Kualifikasi Usaha Besar]

7. Memiliki Nomor NPWP dengan status keterangan

Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status
Wajib Pajak Valid.

8. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta

perubahan perusahaan (apabila ada perubahan);
9. Tidak masuk dalam Daftar Hitam,
keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana, dan pengurus/pegawai tidak
berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan
Negara;
10. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu)
pekerjaan konstruksi dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah ataupun swasta, dapat berupa
pengalaman subkontrak.

11. Untuk kualifikasi Usaha Kecil yang baru berdiri

kurang dari 3 (tiga) tahun:
a. Dalam hal Penyedia belum memiliki
pengalaman, ketentuan angka 10
dikecualikan untuk pengadaan dengan nilai
paket sampai dengan paling banyak
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus
juta rupiah);
b. Harus mempunyai 1 (satu) pengalaman pada
bidang yang sama, untuk pengadaan dengan
nilai paket pekerjaan paling sedikit di atas
Rp2.500.000.000,00 (dua miliar lima ratus
juta rupiah) sampai dengan paling banyak
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar
rupiah).

12. Memperhitungkan Sisa Kemampuan Paket (SKP),

dengan ketentuan:

SKP = KP – P, dimana
KP adalah nilai Kemampuan Paket, dengan
ketentuan:
a. Untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket
(KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket
pekerjaan; dan
b. untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan
Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam)
atau 1,2 (satu koma dua) N.
P adalah jumlah paket pekerjaan konstruksi yang
sedang dikerjakan.
Paraf I Paraf II Paraf III
 - 73 -

N adalah jumlah pengalaman menyelesaikan

pekerjaan konstruksi terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Peserta menyampaikan daftar pekerjaan yang
pernah ditangani bersamaan dalam kurun waktu
5 (lima) tahun terakhir.

13. Dalam hal peserta melakukan KSO:

a. evaluasi persyaratan pada angka 3, 7, 8, 9, 10
11, dan 12 dilakukan untuk setiap perusahaan
yang tergabung dalam KSO;
b. evaluasi pada angka 4, dilakukan secara saling
melengkapi oleh anggota KSO dan setiap
anggota KSO harus memiliki salah satu SBU
yang disyaratkan;

14. Wajib memenuhi ketentuan Peraturan Presiden

Nomor 17 Tahun 2019 dan Peraturan Gubernur
Papua Nomor 46 Tahun 2021 dalam hal
pemberdayaan Pelaku Usaha Papua. (secara sendiri
atau ber-KSO)

Paraf I Paraf II Paraf III