09/02/2023

IDENTITAS

Identitas: Tn.P Usia 25 tahun, Jenis Kelamin; L, No.RM: 133114

TATALAKSANA

Inj. Ketorolac 30 mg (IV)

Omeprazol 2x20 mg (PO)

Sucralfat syr 3x1 C (PO)

Obat oral lanjut

ANAMNESIS

S: Pasien datang sadar ke IGD RSU Wisma Prashanti dengan keluhan sesak sejak 1 jam SMRS. Keluhan
nyeri dada (-), keluhan sesak dirasakan tiba-tiba. Pasien mengatakan tiap sendawa dada terasa seperti
terbakar sampai kerongkongan. Pasien riwayat sering terlambat makan dan suka makanan pedas.
Keluhan lain seperti nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (+) berdahak.

RPD: Alergi obat(-), riw. Sesak saat kecil (+)

RPO: (+) BHP racik, Nacetylsistein

O: GCS E4V5M6

KU: Baik

VAS: 8/10

TD: 114/79 mmHg

N: 90x/menit

RR: 24x/menit

Suhu: 36,2 C

SpO2: 99% room air

Status Generalis:

Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) Gallop(-). Pulmo Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen: Distensi Abdomen (-) Bising Usus normal, Nyeri tekan (+) epigastrium, Nyeri Ketok (-),
Hepar/Limpa tidak teraba membesar

Pemeriksaan Penunjang: -
A: Dyspepsia