BUTIR PERTANYAAN
NO RESPONDEN
1 2 3 4 5 6 Latar Belakang Respon
1 2 2 3 1 1 2 Isilah informasi dibawah
2 3 3 3 1 1 4 1. Berapa la
3 3 3 3 1 1 5 ( ) kurang
4 1 1 3 5 1 2 ( ) 1-5 tahu
5 2 2 3 2 1 2 ( ) 6-10 tah
6 3 3 3 2 1 3
7 3 3 3 2 1 3 2. Berapa la
8 3 3 3 2 1 3 ( ) kurang
9 3 3 3 2 1 3 ( ) 1-5 tahu
10 3 3 3 2 1 3 ( ) 6-10 tah
11 3 3 3 2 1 3
12 3 3 3 2 1 3 3. Biasanya
13 3 3 3 2 1 3 ( ) kurang
14 3 3 3 2 1 3 ( ) 20-39 ja
15 3 3 3 2 1 3 ( ) 40-59 ja
16 3 3 3 2 1 3
17 3 3 3 2 1 3 4. Apa posi
18 3 3 3 2 1 3 ( ) dokter u
19 3 3 3 2 1 3 ( ) perawa
20 3 3 3 2 1 3 ( ) bidan
21 3 3 3 2 1 3 ( ) lain-lain
22 3 3 3 2 1 3
23 3 3 3 2 1 3
24 3 3 3 2 1 3 5. Apakah p
25 3 3 3 2 1 3 ( ) YA, pe
26 3 3 3 2 1 3 ( ) TIDAK
27 3 3 3 2 1 3
28 3 3 3 2 1 3 6. Berapa la
29 3 3 3 2 1 3 ( ) kurang
30 3 3 3 2 1 3 ( ) 1-5 tahu
31 3 3 3 2 1 3 ( ) 6-10 tahun
32 3 3 3 2 1 3
33 3 3 3 2 1 3
34 3 3 3 2 1 3
35 3 3 3 2 1 3
36 3 3 3 3 1 3
37 3 3 3 3 1 3
38 3 3 3 3 1 3
39 3 3 3 3 1 3
40 3 3 3 3 1 3
41 3 3 3 3 1 3
42 3 3 3 3 1 3
43 3 3 3 3 1 3
44 3 3 3 3 1 3
45 3 3 3 3 1 3
46 3 3 3 3 1 3
47 3 3 3 3 1 3
48 3 3 3 3 1 3
49 3 3 3 3 1 3
50 4 4 3 3 1 3
51 4 4 3 3 1 3
52 4 4 3 3 1 3
53 4 4 3 3 1 3
54 4 4 3 3 1 3
55 4 4 3 3 1 3
56 4 4 3 3 1 3
57 4 4 3 3 1 3
58 4 4 3 3 1 3
59 3 3 3 4 1 4
60 3 3 3 4 1 4
61 3 3 3 4 1 4
62 3 3 3 4 1 4
63 3 3 3 2 1 4
64 3 3 3 2 1 4
65 3 3 3 2 1 4
66 3 3 3 2 1 4
67 3 3 3 2 1 4
68 3 3 3 2 1 4
69 3 3 3 2 1 4
70 3 3 3 2 1 4
71 3 3 3 2 1 4
72 3 3 3 2 1 4
73 3 3 3 4 1 4
74 3 3 3 4 1 4
75 3 3 3 6 1 4
76 3 3 3 6 1 4
77 3 3 3 6 1 4
Latar Belakang Responden
Isilah informasi dibawah ini sesuai data diri anda dan kondisi di unit anda. Berikan tanda centang (√) pada salah satu jawaba
1. Berapa lama anda telah berkerja di PUSKESMAS KEDIRI ini?
( ) kurang dari 1 tahun ( ) 11-15 tahun
( ) 1-5 tahun ( ) 16-20 tahun
( ) 6-10 tahun ( ) lebih dari 20 tahun
3. Biasanya, berapa jam anda berkerja setiap minggunya di PUSKESMAS KEDIRI ini? (jam/minggu)
( ) 60-79 jam
( ) 20-39 jam ( ) 80-99 jam
( ) 40-59 jam ( ) lebih dari 100 jam
5. Apakah pekerjaan anda sekarang secara langsung berhubungan dengan pasien?
( ) YA, pekerjaan saya langsung berhubungan dengan pasien
( ) TIDAK, perkerjaan saya tidak secara langsung berhubungan denganpasien
6. Berapa lama anda telah berkerja sebagai profesi anda saat ini ?
( ) kurang dari 1 tahun ( ) 11-15 tahun
( ) 1-5 tahun ( ) 16-20 tahun
( ) 6-10 tahun ( ) lebih dari 20 tahun
pada salah satu jawaban anda
? (jam/minggu)
A.UNIT/BAGIAN KERJA
BUTIR PERTANYAAN
NO RESPONDEN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
BUTIR PERTANYAAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
A.UNIT/BAGIAN KERJA (HUB KERJA ANTAR STAF )
77
77
C. Komunikasi
Seberapa seringkah kasus tertentu terjadi di bagian tempat anda bekerja?Berikan tanda centang (√) pada kolom ya
Sangat
Tidak Tidak
No Pernyataan Setuju Setuju Netral
1 Kami akan melakukan timbal balik / evaluasi terhadap kasus
yang dilaporkan
2 Staf bebas berbicara ketika melihat sesuatu yang berdampak 40
negatif bagi pasien
Sangat
Setuju Setuju
77
37
diisi sesuai jumlah sampel (77)
67
77
77
D. Frekuensi Kejadian Dilaporkan
Berikan tanda centang (√) pada kolom yang sesuai:
77
37
77
32
77
77
37
A. Jumlah Kejadian Dilaporkan
Dalam 12 bulan terakhir ini,berapa banyak jumlah pelaporan kasus di bagian/ unit anda?