SKRINNING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Hari/tanggal :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda  Tidak sadarkan  Nyeri  Tampak  Kondisi  Menggunakan
& diri/ pingsan Hebat pucat stabil alat bantu
Gejal  Tidak  Nyeri  Lemas jalan
a bernafas/kesuli dada  Lansia  Gangguan
tan bernafas  Bumil pola berjalan
 Kejang  Bayi/Balita  Menggunakan
penutup pada
setidaknya
satu mata

UGD UGD/Loket Antrian Kursi

Kebutuhan Stabil Roda/Antri
Khusus an
Kebutuhan
KHusus