LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BALESONO
NOMOR : 188.4/ 181 /24.08/2023
TANGGAL : 15 Maret 2023

V. SISTIMATIKA STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DAN MANUAL MUTU

A. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Tahun 2018.

Format SOP sebagai berikut :

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas
Balesono Ttd Ka Puskesmas
Nama Ka Puskesmas
Kabupaten Tulungagung
NIP.

Format SOP meliputi :

1) Logo :
a) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten/
Kota, dan lambang Puskesmas
b) Sebelah Kiri Logo Kabupaten Tulungagung height 2 cm
c) Sebelah kanan Logo Puskesmas (segi enam) height 2 cm
d) Tulisan UPT Puskesmas Balesono Kabupaten Tulungagung dan Nama
Kepala UPT Puskesmas Balesono menggunakan huruf Arial ukuran 10.
2) Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi Logo Pemerintah daerah dan nama Puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya

92 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPT Puskesmas Balesono yang dibuat sistematis agar ada keseragaman
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka. Contoh :
dokumen baru diberi angka 0, dokumen revisi pertama diberi angka 1 dan
seterusnya. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5)
g) Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Balesono : diberi tanda tangan kepala
UPT Puskesmas Balesono dan nama jelasnya.
Contoh :
YULI SUPRAPTINI,S.Kep,Ners
Arial 10
NIP. 19700425 199001 2 002

h) Judul – huruf besar dan tebal di tengah Arial 12.

i) No. Dokumen : (sesuai tata cara penomoran)

j) No. Revisi : (jumlah revisi)

Arial 10
k) Tanggal Terbit : (tanggal pembuatan SOP)

l) Halaman : (disesuaikan)

m) “SOP”-Arial 12 – ditengah

3) Isi SOP sebagai berikut :

a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan kepala UPT Puskesmas Balesono yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut (SK Kepala Puskesmas)
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dana tau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Diagram alir/ bagan alir ( Flow Chart) : merupakan diagram/ bagan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah kegiatan. Adapun

93 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Ya
Simbol keputusan: ?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

Syarat penyusunan SOP :

1. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit
kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
2. SOP harus merupakan Flowcharting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim mutu
diminta memberikan tanggapan.
3. Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
Bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
94 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu pada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
4. Evaluasi SOP
1) Evaluasi Penerapan/ Kepatuhan terhadap SOP
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat
digunakan daftar tilik,
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b. Mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2 tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c. Perbaikan/Revisi perlu dilakukan apabila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
95 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
  Adanya perkembangan ilmu dan teknologi ( IPTEK ) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d. Peraturan kepala UPT Puskesmas Balesono tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian kepala UPT Puskesmas Balesono.

Contoh Format SOP

PEMBUATAN SEDIAAN BTA

No. Dokumen :
440/3.SOP.RLB.026/103
.15/2018
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 11 Oktober 2018
Halaman :1/4

UPT PUSKESMAS
Yuli Supraptini, S.Kep,Ners
BALESONO
NIP. 19700425 199001 2
KABUPATEN
002
TULUNGAGUNG
1. Pengertian Adalah proses kegiatan laboratorium dalam membantu
menegakkan diagnosa penyakit TBC dari mulai pengambilan
sampel dahak tersangka TB, membuat sediaan dan fiksasi sediaan
saja.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk membantu menegakkan diagnosa
pada tersangka tuberkulosis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Balesono Nomor 188.4/3.
SK.RLB.001/103.30/2018 Tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium.
Modul Pelatihan dan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB Kemkes
4. Referensi
dirjen Bina Upaya kesehatan Dirjen Pengedalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan Tahun 2012

5. Prosedur 1 Persiapan Alat & Bahan :

a. Pot sputum
b. Lidi
c. Lampu spiritus
d. Obyek glass
e. APD
f. Larutan hipoclorit
g. Pensil/Pulpen

96 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 h. Label
2 Petugas yang melaksanakan :
a. Analis Kesehatan
3 Langkah-langkah :
a. Petugas laboratorium menggunakan alat pelindung diri.
b. Petugas laboratorium menyiapkan alat,bahan dan reagen
untuk pembuatan sediaan.
c. Tulis nomer identitas pasien pada ujung kaca frosted
dengan menggunakan pensil pada bagian yang
buram/frosted. Atau ditulis pada label dengan Pulpen jika
obyek glass yang digunakan bukan frosted
d. Pilih dan ambil bagian dari dahak yang purulen dengan
menggunakan lidi yang telah dipipihkan.
e. Buat apusan dahak bentuk oval ukuran 2 x 3 cm, dengan
cara meratakan dahak menggunakan lidi dengan gerakan
spiral sebelum dahak mengering
f. Keringkan sediaan pada suhu kamar.
g. Lidi dicelupkan dalam botol berisi pasir dan larutan
hipoclorit.
h. Kemudian sediaan di fiksasi (permukaan sediaan
menghadap ke atas) dengan cara melakukannya diatas
lidah api 2-3x selama 1-2 detik
i. Kemudian sediaan di biarkan dingin, dan sediaan siap untuk
dilakukan pengecatan larutan Zeihl Neelsen.
j. Petugas membersihkan alat, reagen dan sisa sampel pada
saat pembuatan sediaan BTA..
k. Petugas melepas APD dan mencuci tangan.

97 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
6. Bagan Alir
Petugas laboratorium menggunakan alat
pelindung diri

Petugas laboratorium menyiapkan alat dan bahan yang

diperlukan pada saat pembuatan sediaan

Tulis nomer identitas pasien pada ujung kaca frosted

dengan menggunakan pensil pada bagian yang
buram/frosted

Pilih dan ambil bagian dari dahak yang purulen dengan

menggunakan lidi yang telah dipipihkan

Buat apusan dahak bentuk oval ukuran 2 x 3 cm,

dengan cara meratakan dahak menggunakan lidi
dengan gerakan spiral sebelum dahak mengering

Keringkan sediaan pada suhu kamar

Lidi dicelupkan dalam botol berisi pasir dan larutan

hipoclorit

Kemudian sediaan di fiksasi (permukaan sediaan

menghadap ke atas) dengan cara melakukannya diatas
lidah api 2-3x selama 1-2 detik

Kemudian sediaan di biarkan dingin, dan sediaan siap

untuk dilakukan pengecatan larutan Zeihl Neelsen

Petugas membersihkan alat, reagen dan sisa sampel

pada saat pembuatan sediaan BTA.

Petugas melepas APD dan mencuci

tangan

7. Unit Interaksi Pelayanan Laboratorium

8. Dokumen 1. Buku Register Laboratorium
terkait
2. Form permintaan Laboratorium
3. Form Hasil Laboratorium

98 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
9. Rekaman
historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi UPT Puskesmas Balesono.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio
(215 x 330 mm), dengan penulisan menggunakan margin atas 2.54 cm , margin
kiri 2,54 cm, margin kanan 2.54 cm dan margin bawah 2,54 cm, Menggunakan
huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum :
1) Data Demografi
2) Jumlah penduduk
3) Potensi SDM Puskesmas
4) Sarana prasarana
b. Gambaran Khusus :
1) Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
2) Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
99 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA/ MUTU
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/ PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan

100 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (specimen, rekam medik dsb)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut

101 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
 6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII PENUTUP

102 | P u s k e s m a s B a l e s o n o
FORMAT MANUAL MUTU
1. Halaman Judul

Identitas Instansi
UPTD PUSKESMAS BALESONO

Judul Dokumen
MANUAL MUTU

2. Manual Mutu

Nomor Dokumen .....................

Logo
Pemerintah Tgl Pembuatan .....................
Daerah

Tgl Revisi .....................

UPT PUSKESMAS
BALESONO
Tgl pengesahan .....................

Disahkan Oleh .....................

Nama Dokumen .....................

103 | P u s k e s m a s B a l e s o n o