KOP SURAT RA ...........

(1)
------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .................................................. (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….............................. (3)

NIP : ……………………….............................. (4)
Jabatan : Kepala RA ............................................ (5)
Alamat : ……………………….............................. (6)
Kabupaten : ……………………….............................. (7)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhathul Athfal (BOP RA)
Tahun Anggaran 2022.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

……………, …………………. (8)

Kepala Raudhathul Athfal

Materai 10.000, TTD, CAP

……………………………… (9)
 PETUNJUK PENGISIAN

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop RA yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari RA

(3) Diisi Nama Kepala RA

(4) Diisi NIP jika berstatus PNS, Jika Non PNS diisi tanda ”–”

(5) Diisi nama RA

(6) Diisi Alamat RA

(7) Diisi Kabupaten Domisili RA

Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh Pontianak, 24 Januari
(8)
2022

(9) Diisi nama Kepala RA