PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN BATU GOLENG
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No. 1 Kode Pos 83363

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : ………. / BTG / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Batu Goleng, Desa Tempos
Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat Menerangkan dengan sebenarnya
Bahwa :
 Nama lengkap : MASITAH
 Tempat/Tanggal Lahir : Batu Goleng, 01-07-1989
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Status : Kawin
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : Dusun Batu Goleng, Desa Tempos.Kec
Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan penelitian
peninjauan serta pengecekan Kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di
wilayah Dusun Batu Goleng, Desa Tempos, Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok
Barat dan yang bersangkutan meninggalkan Ahli Waris dan Anggota Keluarga
sebagai berikut :
1. Suami : Junaidi
2. Anak : Muhammad Ziad Zidan

Demikian surat ahli waris keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempos, 16 September 2020

Reg. No : 470/ /TP/IX/2020
Tanggal : 16-09-2020
Mengetahui,
An. KEPALA DESA TEMPOS
KASI. Pemerintahan
KEPALA DUSUN BATU GOLENG

( H. HULAIPI, S.PdI ) ( AHSANI TAQWIM )

 DAFTAR SILSILAH KELUARGA
MUNAWIR DAN MAHNUN ( + )

MAHNUN ( + ) MUNAWIR

ANAK

M. ABDUL HIDAYAT M. SARIP HIDAYAT

Ket. ( + ) : Meninggal
( - ) : Hidup

Tempos, 02 Oktober 2019

Saksi :
Plt. Kepala Dusun Luwuk Yang membuat pernyataan,

Matrai
6000

( H. HARIS ) ( MUNAWIR )

Reg. No : Reg. No :
Tanggal : Tanggal : 03-10-2019
Mengetahui Mengetahui,
CAMAT GERUNG KEPALA DESA TEMPOS
Sekretariss Desa

( SAMSUDIN,S.Sos )
NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

 KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN TEMPOS DAYE
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No. 1 Kode Pos 83363

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : ………. / TD / IX / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Tempos Daye, Desa Tempos Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat Menerangkan dengan sebenarnya Bahwa :
 Nama lengkap : NURIANTI
 Tempat/Tanggal Lahir : Tempos ,31-12-1996
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Status : Kawin
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
 Alamat : Dusun Tempos Daye, Desa Tempos.Kec Gerung.
Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan penelitian peninjauan serta
pengecekan Kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah Dusun Tempos Daye, Desa
Tempos, Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar adalah
Anak dan Ahli Waris dari :
 Nama Lengkap : HAJI ABDURRAHMAN ( Almarhum )
 Tempat/Tanggal Lahir : Tempos Daye, 12-03-1964
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Status : Kawin
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
 Alamat : Dusun Tempos Daye, Desa Tempos, Kecamatan Gerung.

Demikian surat ahli waris keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 04 September 2020
Reg. No : 470/ /TP/IX/2020
Tanggal : 04-09-2020 KEPALA DUSUN TEMPOS DAYE
Mengetahui,
An. KEPALA DESA TEMPOS

( AGUS EFENDI )

( H.HULAIFI,S.PdI )