CHECKLIST PENERBITAN

KELENGKAPAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMK

Nomor Penerima Berkas :

Tanggal Penerima Berkas :
Atas Nama Penerima Berkas :

TIDAK
NO PERSYARATAN ADA
ADA
Surat Permohonan Kepala Sekolah yang diketahui, Yayasan dan ditujukan
1
kepada Gubernur Jawa Timur

2 Surat Rekomendasi dari Cabang Dinas Pendidikan Kab./Kota Setempat

3 Proposal Pengajuan Perpanjangan Ijin Operasional

4 Profil Sekolah

Data jumlah siswa 3 (tiga) tahun terakhir per kelas sesuai program/Kopetensi
5
Keahlian

6 Jadwal pelajaran per tahun semester 1 (satu)

Daftar Nama Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, Guru dan Karyawan yang
7
dilampiri Fotocopy Ijazah

8 Fotocopy Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

9 Data Sarana Prasarana Sekolah

10 SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan

11 Fotocopy Status Tanah/Akta Tanah

12 Fotocopy Akta Notaris Yayasan

13 Fotocopy Pengesahan Yayasan dari Kemenkumham

14 Fotocopy SK Pendirian Sekolah

15 Fotocopy Piagam Ijin Perpanjangan Sekolah Swasta Terakhir

16 Fotocopy Sertifikat Akreditasi Sekolah

Fotocopy/Print Out Rekening Bank terbaru atas nama sekolah, 3 (tiga) bulan
17
terakhir
Surat Pernyataan Kepala Sekolah tentang manajemen sekolah yang diketahui
18
yayasan dan bermaterai Rp. 10.000,-

19 Fotocopy Ijin mendirikan Bangunan (IMB)

20 Instrumen Supervisi dan Pengawas

Penerima Berkas Pemroses Ijin/Tim Teknis Verifikator