LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. D DENGAN

HIPERTENSI DENGAN KATZ INDEKS A
DI GRIYA LANSIA KABUPATEN GARUT

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gerontik Program
Studi Profesi Ners Angkatan XII

DISUSUN OLEH :
RESTI PUJIANTI
KHGD 22005
KELAS A

STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM

STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2023
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
KOMUNITAS

A. PENGKAJIAN
Identitas
1. Nama : Tn. D
2. Tempat /tgl lahir : Cirebon, 19 Mei 1957
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Status Perkawinan : Cerai Hidup
5. Agama : Islam
6. Suku : Sunda/Indonesia
Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
1. Pekerjaan saat ini : Penjaga Warung Lansia
2. Pekerjaan sebelumnya : Buruh Pabrik
3. Sumber pendapatan : Jaga Warung
4. Kecukupan pendapatan : Tidak ada
Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan terlihat rapih dan bersih
2. Penerangan : Kedaan kamar dan ruang terang
3. Sirkulasi udara : Terdapat dua jendela kamar dan satu pintu masuk
4. Keadaan kamar mandi & WC : Terlihat bersih, tetapi keramik licin
5. Pembuangan air kotor : Dialirkan ke dalam sumur pembuangan
6. Sumber air minum : Sumber air minum didapatkan dari air gallon
7. Pembuangan sampah : Terdapat tong sampah didalam ruangan
8. Sumber pencemaran : Pintu yang dekat dengan WC
9. Privasi : Mempunyai kamar sendiri
10. Risiko injuri : Lantai WC yang licin
 Riwayat Kesehatan
Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Klien mengatakan pusing dan kaku sendi
2. Gejala yang dirasakan : Pusing dan mudah lelah
3. Faktor pencetus : Usia, riwayat hipertensi, riwayat stroke
4. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
5. Upaya mengatasi : Duduk dan berdiam diri di tempat tidur
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/
dokter praktek/bidan/perawat : Perawat Panti
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri : Obat penurun tekanan darah Amlodipine
8. Obat tradisional : Tiada ada
9. Lain-lain : Tidak ada

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : Stroke
2. Riwayat alergi
a) Obat : Tidak
b) Makanan : Tidak
c) Binatang : Tidak
d) Debu : Tidak
e) Dll : Tidak
3. Riwayat kecelakaan : Riwayat jatuh di kamar mandi
4. Riwayat pernah di rawat di RS : 1 bulan sebelum masuk panti
5. Riwayat pemakaian obat : Obat penurun tekanan darah Amlodipin
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Klien mengatakan pusing
Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sebelumnya memang menderita dan mempunya riwayat tekanan darah
tinggi atau hipertensi. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Februari 2023, klien
mengatakan nyeri kepala, nyeri kepala bertambah apabila
banyak beraktivitas seperti berjalan kekamar mandi, dan berkurang apabila berdiam dan
duduk di tempat tidur, nyeri kepala seperti dihentakan ketempat yang keras,nyeri dirasakan
dikepala dengan skala 4 (nyeri sedang), nyeri dirasakan hilang timbul.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit lambung dan mempunyai riwayat hipertensi
sejak masih gadis

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak mengetahuinya dan lupa.

Genogram
Keterangan
:
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
Hasil Kajian :
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan kesehatan begitu penting terhadap
perubahan kehidupannya, oleh karena itu ketika sakit suka ingin diperiksa kepada perawat
yang ada di panti, dan selalu merasa senang ketika perawat panti memeriksanya.
Pengetahuan tentang praktik kesehatan klien mengatakan kurang mengetahui tentang
praktik kesehatan
 b. Nutrisi Metabolik

No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan Dihabiskan Dihabiskan

Jenis Nasi, tahu,sayuran, buah- Nasi, tahu,sayuran, buah-
Buhan buhan
Porsi 1 porsi makanan 1 porsi makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Napsu Makan Bagus, klien mengatakan Bagus, klien mengatakan
selalu mengahbiskan porsi selalu mengahbiskan porsi
makananya makananya

2 Pola Minum 2 gelas/hari 2 gelas/hari

Jenis Kopi dan air putih Air putih
Frekuensi 2 gelas/hari 2 gelas/hari
Jumlah 1200 ml atau dua botol 1200 ml atau dua botol
Aqua aqua
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Kopi Tidak ada

c. Pola Eliminasi

No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Khas feses Khas feses
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
2 BAK
Frekuensi 5-6x/hari 7-8x/hari
Jumlah Tidak diketahui Tidak diketahui
Warna Khas urine Khas urine
Masalah Tidak ada Sering buang ari kecil

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat
0 1 2 3 4

1. Mandi 

2. Berpakaian 

3. Eliminasi 

4. Mobilisasi ditempat tidur 

5. Berpindah 

6. Berjalan 

7. Berbelanja 

8. Memasak 

9. Naik tangga 

10. Pemeliharaan rumah / ruangan 

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu
No Jenis Sehari – hari

1. Mandi
Frekuensi : 1x/hari

2. Berpakaian
Frekuensi : 2x/hari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : sering

e. Pola Persepsi Kognitif

Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian
a) Fungsi penglihatan : Klien mengatakan buram untuk melihat sesuatu
b) Pendengaran : klien mengatakan masih mampu untuk mendengarkan
dengan baik
c) Perasaan : klien mengatakan sangat senang dengan keadaaya saat ini,
karena banyak teman
d) Pembau dan kompensasinya
terhadap tubuh. : klien masih mampu membedakan terhadap bau
kayu putih

Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan

a) Daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau baru terjadi dan :
klien masih mampu mengingat pristiwa yang
telah lalu, dan sulit mengingat akan kejadian yang baru
b) Kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama (orang, atau benda yang
lain). : Orientasi terhadap waktu klien baik, orientasi
 tempat klien mengenal tempat yang disinggahinya, dan
sulit untuk mengingat nama orang baru, butuh waktu lama
c) Tingkat pendidikan : SD kelas 4
d) Persepsi nyeri dan penanganan nyeri,
: klien mengatakan ketika data nyeri kepala klien suka
berdiam diri dan duduk ditempat tidur tidak banyak
aktivitas
e) Kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10,
:klien mampu mehami terkait penilai skala nyeri dan mampu
menyebut skala nyeri yang dirasakan, klien mengatakan
nyeri di skala 4 ( nyeri sedang)
f) Pemakaian alat bantu dengar, :klien tidak terpasang alat bantu pendengaran
g) Melihat : klien mengatakan sedikit rabun untuk melihat sesuatu
maupun papan nama perawat
h) Kehilangan bagian tubuh atau fungsinya,
: klien memiliki bagian tubuh yang lengkap dan tidak
memiliki kecacatan.
i) Tingkat kesadaran :Composmentis
j) Orientasi pasien : Orientasi klien baik
k) Adakah gangguan penglihatan : klien mengatakan rabun untuk melihat objek
yang dilihat
l) Pendengaran, persepsi sensori (nyeri)
: Pendengaran klien baik, presepsi terhadap nyeri klien
mampu mengekspresikanya melalu mimic wajah
m) Penciuman dll. : klien masih mampu mencium aroma bau kayuputih
n) Berbicara : klien mampu berbicar dengan jelas
o) Bahasa : Klien menggunakan bahasa sunda dan dapat memahmi
komunikasi dengan baik
 p) Kemampuan membaca
q) Tingkat ansietas
r) Kemampuan Berinteraksi
: klien tidak mampu membaca papan nama
perawat maupun tulisan yang dibuat oleh perawat
: Klien tidak dalam keadaan sedang cemas
: klien mampu berorientasi dengan baik, dan dapat
berinteraksi dengan orang baru maupun lingkungan baru

f. Pola Istirahat Tidur

No Jenis 2 hari sebelumnya 1 hari sebelumnya

1. Tidur Siang Kadang-kadang Kadang-kadang

Lama Tidur 1 jam/hari 1 jam/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Tidur Malam Teratur Teruatur

Lama Tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

g. Pola Konsep Diri

Konsep Diri :
a) Ideal Diri : klien berhaharap agar tubuhnya sehat selalu
b) Harga Diri : klien ingin selalu dihargai sebagai orang tua,
istri, nenek oleh anak-anaknya, suami dan cucu, serta ingin
dihargai dilingkungan sekitar tempat tinggalnya
c) Identitas Diri : klien adalah seorang wanita, istri dan seorang ibu
bagi anak-anaknya, klien saat ini tinggal dipanti
d) Peran Diri : klien mengatakan sebagai nenek, istri dan
seorang ibu bagi anak-anaknya
h. Pola Peran dan Hubungan
Hasil Kajian :
Pada saat dikaji klien mengatakan perannya sebagai mana mestinya yaitu nenek, dank
lien tidak memiliki pekerjaan, tinggal dipanti karena tidak memiliki rumah, dan memiliki
tingkah laku yang pasif terhadap orang lain, dank lien tidak memiliki pendpatan

i. Pola Reproduksi dan seksual

Hasil Kajian :
Pada saat dikaji klien mengatakan sudah tidak memiliki suami lagi dan tinggal
dipanti sendiri.

j. Pola Pertahanan Diri atau Koping

Hasil Kajian :
Pada saat dikaji klien mengatakan lebih banyak berdzkiri untuk
menghilangkan stress, dan berinteraksi dengan orang lain baik.

k. Pola Keyakinan dan Nilai Hasil kajian :

Pada saat dikaji klien mengatakan lebih banyak berdzikir dan pendekatan diri
kepada sang pencipta.

l. Pemeriksaan Status Mental dan spiritual Kondisi emosi / perasaan klien

a. Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
b. Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) Kebutuhan Spiritual
Klien :
a. Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
b. Masalah - masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Tidak ada
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual Klien tidak mengeluh
dengan kondisi saat ini untuk beribadah
PEMERIKSAAN FISIK

Tinjauan sistem

1. Keadaan Umum : Sadar penuh/ baik

2. GCS : V5 M6 E5
3. Tingkat kesadaran : Composmentis
4. Suhu : 36,5`oC
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 102 x/mnt
RR : 21 x/mnt
SPO2 : 97%
Tinggi Badan : 155 cm
BB : 40 Kg
IMT : 17,7 (Berat Badan Kurang)
5. Kepala :
: Rambut tampak beruban, rambut terlihat bersih, tidak ada luka,
dan keaadan rambut rontok
: Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala

6. Mata, telinga dan mulut

Mata :
: bentuk mata simteris, konjungtivs tampak anemis, sclera Tidak
icterus, pupil melambat,penglihaatan kabur, tidak ada peradangan
dan terdapat putih pada mata
: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan/ masa

Telingan

: bentuk telingan simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen,

tidak ada tanda-tanda peradangan
: Tidak ada nyeri tekan pada bagian belakang telinga ( mastoideus),
tidak ada benjolan/ massa

Hidung
:
Bentu
k
tamp
ak
simet
ris,
tidak
ada
luka,
tidak
ada
perad
angan
,tidak
ada
seru
m
pada
hidun
g,pen
cium
an
masih
cuku
p
baik
 : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
: Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak
ada peradangan, gigi tampak kuning, tampak caries gigi, dan gigi
tampak ompong, mengalam kesulitan untuk mengunyah dan tidak
ada kesulitan saat menelan

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka, tidak ada
bendungan vena jugularis
: Tidak teraba benjolan atau masa pada leher, pada saat dipalpasi
pada bagian leher klien mengatakan tidak terasa sakit.

7. Dada dan : Tampak simetris, tidak ada retraksi dada, dan tidak ada benjolan
punggung : Tidak ada nyeri tekan
Dada
: Tidak ada luka dibagian tubuh belakang atau punggung
: Tidak ada nyeri tekan pada area punggung

Punggung :Bentuk abdomen simetris, tidak ada luka dan tidak ada pembesaran
perut,
Tidak ada nyeri tekan pada are perut bising usus 10x/mnt Distensi
8. Abdomen kandung kemih
9. Ekstremitas atas dan bawah
: Keadaan turgor kulit baik, tidak sianosis, tidak ikterik Reflek
patella tidak terkaji, tidak ada oedema

5 5

5 5
10. Genetalia :
: Tidak terkaji
 APGAR KELUARGA

SELALU KADANG- TIDAK

NO ITEMS PENILAIAN (2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk 2
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu 2
dengan saya dan mengungkapkan masalah
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman )
saya menerima & mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah 1
baru.
4 A :Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, 2
seperti marah, sedih atau mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama- sama 1
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )

No Item Benar Salah

Pertanyaan
1 Jam berapa sekarang ? Jawab :
Klien mengatakan dengan benar 

2 Tahun berapa sekarang ? Jawab :

Klien mengatakan tahun 2022 

3 Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab :

Klien mengatakan 07 Mei 1957 

4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? Jawab :

Klien mengatakan tidak mengetahuinya 

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? Jawab :

Klien menjawab di panti daerah garut 

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama

Bapak/Ibu?
Jawab : 
Klien menjawab 4 orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab : 

8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab :

Klien mengatakan tahun 1945 

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 

Jawab :
No Item Benar Salah
Pertanyaan
Klien mengatakan presiden pertama Jokowi Dodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab :
Klien menjawab dengan benar dari 20-1 

JUMLAH 8 benar 2 salah

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah Skore
Salah
: 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan

: 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 2022
2. Musim apa sekarang ? Musim Hujan
3. Tanggal berapa sekarang ? Tidak tahu
4. Hari apa sekarang ? Senin
5. Bulan apa sekarang ? Tidak tahu
6. Dinegara mana anda tinggal ? Indonesia
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? Tidak tahu
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? Tidak tahu
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? Tidak tahu
10. Di desa mana anda tinggal ? Tidak tahu
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek Benar
Gelas Benar
Tongkat Benar
Bantal Benar
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari Salah
belakang, misal” BAPAK “
14. K Tidak bisa
15. A Tidak bisa
16. P Tidak bisa
17. A Tidak bisa
18. B Tidak bisa
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek Benar
Diatas
Gelas Benar
NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

Tongkat Benar
Guling Benar
5 BAHASA Benar
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan Benar
23. Pensil Benar
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga Salah
kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ Tidak bisa
c. Perintah tiga langkah Benar
25. Ambil kertas ! Benar
26. Lipat dua ! Benar
27. Taruh dilantai ! Benar
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata Benar
29. Tulis satu kalimat Tidak bisa
30. Salin gambar Tidak bisa
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 17 : Kerusakan asfek fungsi mental berat Nilai 18-22 : kerusakan asfek
fungsi mental ringan Nilai > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung:

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan

masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi 
sendiri

2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian


3 Ke Kamar Kecil Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot 
No Aktivitas Mandiri Tergantung

4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau

kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan 

5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )

6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung:

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan 
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Nilai D :
Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

No Langkah
1 Minta Pasien Berdiri di Sisi Tembok Dengan Tangan Direntangkan Kedepan
2 Beri Tanda Letak Tangan I
3 Minta Pasien Condong Kedepan Tanpa Melangkah Selama 1-2 Menit,
Dengan
Tangan Direntangkan Ke Depan
4 Beri Tanda Letak Tangan Ke Ii Pada Posisi Condong
5 Ukur Jarak Antara Tanda Tangan I & Ke II

INTERPRETASI :
Usia Lebih 70 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh Hasil Pemeriksaan :
Klien tidak mampu berdiri dan tangan direntagkan

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No Langkah
1 Posisi Pasien Duduk Dikursi
Minta Pasien berdiri Dari Kursi, Berjalan 10 Langkah(3meter), Kembali Ke
2 Kursi, Ukur Waktu Dalam Detik

INTERPRETASI :

Score:
≤ 10 detik : Mobilitas Berat
11 - 19 Detik : Mositly Indenpendt
20 – 29 Detik : Variable Mobility
≥ 30 Detik : Gangguan Mobilitas
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI )

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? Tidak
2 Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Kegiatan dan Ya

Minat/
Kesenangan Anda
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? Ya
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? Ya
5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat? Tidak
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi Ya
Pada
Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup Anda? Tidak

8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? Ya

9 Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Ya
Dan
Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan Daya Ya
Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang ?
11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Tidak
Sekarang
Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Perasaan Anda Saat Ini? Ya

13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? Tidak

14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ada Harapan? Ya

15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Keadaannya Ya

Daripada Anda?

*) Setiap Jawaban Yang Sesuai Mempunyai Skor “1 “ ( Satu ) :

Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 > : Depresi
 A. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. 27/02/23 Ds : klien mengatakan
nyeri kepala
Do :
-. Klien tampak meringis
-. Klien tampak gelisah
-. N : 102 x/mnt
-. TD : 170/90 mmHg
-. RR 21 x/mnt
-. Skala nyeri 4 ( sedang)
Gangguan sirkulasi keotak
Riwayat hipertensi Nyeri Akut
Kerusakan vesikuler
pembuluh darah
Penyumbatan pembuluh
darah
Vasokontriksi Gangguan
sirkulasi

Resistensi pembuluh darah

keotak

Nyeri Akut

2. 27/02/23 Ds : Riwayat hipertensi Intolerasi Aktivitas

Klien mengatakan klien
mengeluh lelah Kerusakan vesikuler
Do : pembuluh darah
-. N : 102x/mnt
-. TD : 170/90 x/mnt Iskemia Terjadinya
vasokontriksi
Aferload meningkat

Nadi dan tekan darah

meningkat
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
Kelelahan

Intoleransi aktivitas
3. 27/02/23 Ds : Kelemahan otot dasar Inkotinensia urin
Klien mengatakan sering panggul stress
buang air kecil
Do : Menyebabkan perubahan otot
-. Distendsi kandung urinari
kemih
-. BAK 7-8 x/hari Gangguan kontrol berkemih

-. Volume residu urin

meningkat Tekanan dalam kandung
kemih

Urin dalam kandung kemih

meningkat

Kapasitas kandung kemih

berlebih

Sehingga mendorong untuk

haluaran urin
4. 27/02/23 Ds :klien mengatakan Faktor lingkungan Risiko jatuh
sempat jatuh di lantai WC
dank lien mengatakan nyeri Pandangan mata kabur, lantai
pada bagian paha licin
Do :
-.kekuatan otot ektremitas Terpeleset Jatuh

bagaian bawah 4/4 Risiko jatuh

-. TD : 160/90 mmHg
-. N : 92x/mnt
-. Klien tampak meringis
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedaraan fisiologis dibuktikan dengan klien
tampak meringis
2. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan klien mengeluh
lelah
3. Inkontinensia urine stress berhubungan dengan kelemahan otot pelvis
dibuktikan dengan klien mengeluh sering buang air kecil
4. Risiko jatuh berehubungan dengan riwyat jatuh
C. NURSING CARE PLANNING

SDKI SLKI SIKI

Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
Tujuan : setelah dilkukan intervensi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selam 3 x 8 jam durasi, frekuensi, kualitas,
diharapkan tingkat nyeri dapat intensitas nyeri
Menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
Dengan Kriteria Hasil verbal
4. Identifikasi faktor yang
1. Keluhan nyeri (5) memperberat dan memperingan
2. Meringis (5) nyeri
3. Gelisah (5) 5. Identifikasi pengetahuan dan
4. Frekuensi nadi (5) keyakinan tentang nyeri
5. Pola napas (5) 6. Identifikasi pengaruh budaya
6. Tekanan darah (5) terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 SDKI SLKI SIKI
1. Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Intolerasni Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
Aktivitas Observasi
Tujuan : setelah dilkukan intervensi 1. Identifikasi gangguan fungsi
keperawatan selam 3x8 jam tubuh yang mengakibatkan
diharapkan toleransi aktivtas dapat kelelahan
Meningkat 2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Dengan Kriteria Hasil 3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan
1. Frekuensi nadi (5) ketidaknyamanan selama
2. Saturasi oksigen (5) melakukan aktivitas
3. Jarak berjalan (5) Terapeutik
4. Kekuatan tubuh bagian atas (5)
5. Kekuatan tubuh bagian bawah (5) 1. Sediakan lingkungan nyaman
6. Keluhan lelah (5) dan rendah stimulus (mis.
7. Dispnea saat beraktivitas (5) cahaya, suara, kunjungan)
8. Perasaan lemah (5) 2. Lakukan latihan rentang gerak
9. Tekanan darah (5) pasif dan atau aktif
10. Frekuensi napas (5) 3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
 SDKI SLKI SIKI
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Inkontinesia urin Kontinensia urine (L.04036) Latihan Otot Panggul (I.07215)
stress Observasi
Tujuan : setelah dilakukan intervensi 1. Monitor pengeluaran urine
keperawatan selama 3x8jam Terapeutik
diharapkan kontinensia urine dapat
membaik 1. Berikan reinforcement positif
Dengan kriteria hasil selama melakukan latihan
dengan benar
1. Residu volume urine setelah Edukasi
berkemih (5) 1. Anjurkan berbaring
2. Distensi kandung kemih (5) 2. Anjurkan tidak
3. Frekuensi berkemih (5) mengkontraksikan perut, kaki
dan bokong saat melakukan
latihan otot panggul
3. Anjurkan menambah durasi
kontraksi-relaksasi 10 detik
dengan siklus 10-20 kali,
dilakukan 3-4 kali sehari
4. Anjurkan mengkontraksikan
sekitar otot uretra dan anus
setiap menahan BAB/BAK
selama 5 detik kemudian
dikendurkan dan direalisasikan
 dengan 10 kali
5. Ajarkan mengevaluasi latihan
yang dilakukan dengan cara
menghentikan urine sesaat saat
BAK, seminggu sekali -
Anjurkan latihan selama 6-12
minggu
Kolaborasi
 SDKI SLKI SIKI
1. Kolaborasi rehabilitasi medik
untuk mengukur kekuatan
kontraksi otot dasar panggul,
Jika perlu
Risiko jatuh Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi
Tujuan : setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
keperawatan selama 3x8jam (mis. usia > 65 tahun, penurunan
diharapkan tingkat jatuh dapat tingkat kesadaran, defisit
Menurun kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan
Dengan Kriteria Hasil keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
1. Jatuh dari tempat tidur (5) 2. Identifikasi risiko jatuh
2. Jatuh saat berjalan (5) setidaknya sekali setiap shift
3. Jatuh saat naik tangga (5) atau sesuai dengan kebijakan
4. Jatuh saat di kamar mandi (5) institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
(mis. lantai licin, penerangan
kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
5. Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
 terkunci
3. Pasang handrall tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
5. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
6. Gunakan alat bantu berjalan
(mis. kursi roda, walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam
SDKI SLKI SIKI
jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
 D. IMPLEMENTASI

TGL/JAM SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

27.02/23 Nyeri Akut Manajemen Nyeri (I.08238) S: Klien mengatakan
Observasi nyeri pada bagian
1. Mengidentifikasi lokasi, kepala
karakteristik, durasi, O:
frekuensi, kualitas, -.Klien tampak
intensitas nyeri meringis
Hasil : klien mengatakatan -. Klien tampak
nyeri dibagian kepala gelisah
2. Mengidentifikasi skala nyeri -. N : 92x/mnt
Hasil : Skala Nyeri 4 ( -. TD : 160/90
sedang) mmHg
3. Mengidentifikasi respon -. RR 21 x/mnt
nyeri non verbal -.Skala nyeri 4(
Hasil : Klien mengatakan sedang)
nyeri pada bagian kepala
4. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil : Nyeri dirasakan
apablag banyak bergerak perawat
Dan nyeri berkurang
apabila berdiam diri dan
duduk ditempat tidur
5. Mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
Hasil : klien mengatakan
nyeri menganggu akitivas
klien
Terapeutik

1. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
TGL/JAM SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

1. Menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Terapi relaksasi
27/02/23 Intolerasi Manajemen Energi (I.05178) S : klien mengatakan
aktivitas Observasi klien mengeluh lelah
1. Mengidentifikasi gangguan O :
fungsi tubuh yang -. Ekstremitas bawah
mengakibatkan kelelahan 4/4
Hasil : bagian ektremitas -. ½ hari sebelumnya
bawah 4/4 siang 1 jam/hari,
2. Memonitor pola dan jam malam 7-8 jam/hari
tidur -. Lingkungan
Hasil : 2 hari sebelunya nyaman dan
siang 1 jam/hari, malam 7- pencahayaan cukup
8 jam/hari Perawat
1 hari sebelumnya siang 1
jam/hari, malam 7-8
jam/hari
Terapeutik

1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
TGL/JAM SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Hasil : lingkungannya
nyaman dan cukup
pencahayaan
2. Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi

1. Menganjurkan tirah baring

2. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Menganjurkan
menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4. Mengajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
27/02/23 Inkontinensia Latihan Otot Panggul S : klien mengatakan
urin stress (I.07215) sering buang air kecil
Observasi O:
2. Memonitor pengeluaran -. Pengeluaran urine
urine banyak
Hasil : pengeluaran urine
banyak
Terapeutik

2. Memberikan reinforcement
positif selama melakukan Perawat
latihan dengan benar
Edukasi
1. Menganjurkan berbaring
2. Menganjurkan tidak
 mengkontraksikan perut,
kaki dan bokong saat
melakukan latihan otot
panggul
3. Menganjurkan
mengkontraksikan sekitar
otot uretra dan anus setiap
TGL/JAM SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
menahan BAB/BAK
selama 5 detik kemudian
dikendurkan dan
direalisasikan dengan 10
kali
4. Mengajarkan mengevaluasi
latihan yang dilakukan
dengan cara menghentikan
urine sesaat saat BAK,
seminggu sekali - Anjurkan
latihan selama 6-12
minggu
27/02/23 Risiko jatuh Pencegahan Jatuh (I.14540) S : klien mengatakan
Observasi pernah jatuh di
1. Mengidentifikasi faktor kamar madi
risiko jatuh (mis. usia > 65 O :
tahun, penurunan tingkat -. Usia klien 66 tahun
kesadaran, defisit kognitif, -. dikamar mandi licin
hipotensi ortostatik, -. klien sering
gangguan keseimbangan, melakukan aktivitas
gangguan penglihatan, berpindah dari
neuropati) tempat tidur ataupun
Hasil : usia klien 66 tahun sebaliknya
2. Mengidentifikasi faktor -. tempat tidur pasien
lingkungan yang tidak terlalu tinggi
meningkatkan resiko jatuh -.klien menggunakan
(mis. lantai licin, tongkat untuk
penerangan kurang) berjalan Perawat
Hasil : lantai kekamar -.klien dapat
mandi dan dikamar mandi mengerti
licin
3. Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan
 sebaliknya
Hasil : klien sering
melakukan aktivitas
berpindah dari tempat tidur
ataupun sebaliknya
Terapeutik
1. Mengorientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
2. Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
TGL/JAM SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
terendah
Hasil : tempat tidur pasien
tidak terlalu tinggi
3. Menggunakan alat bantu
berjalan (mis. kursi roda,
walker)
Hasil : klien menggunakan
tongkat untuk berjalan
Edukasi
1. Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Hasil : klien dapat
mengerti
2. Menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
3. Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
 E. EVALUASI

TGL/JAM SDKI EVALUASI PARAF

02/03/23 Nyeri Akut S: Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala O:
-.Klien tampak meringis
-. Klien tampak gelisah
-. N : 92 x/mnt
-. TD : 160/90 mmHg
-. RR 21 x/mnt
-.Skala nyeri 4 ( sedang)
-. Keluhan nyeri (3)
-. Meringis (3)
-. Gelisah (3)
A: Masalah nyeri akut sebagian teratasi P: Lanjutkan
intervensi
I:
-. Berikan terpai nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri Perawat
-. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
E : Nyeri masih dirasakan
R : lanjutkan intervensi pada tanggal 27/02/23

02/03/23 Intoleransi S: Klien mengatakan klien mengeluh lelah O:

aktivitas -. N : 92x/mnt
-.Saturasi oksigen 97%
-.Jarak berjalan 3 m
-.Kekuatan tubuh bagian atas (5/5)
-.Kekuatan tubuh bagian bawah (4/4) Perawat
TGL/JAM SDKI EVALUASI PARAF
-.Keluhan lelah (5)
-.Dispnea saat beraktivitas (5)
-.Perasaan lemah (5)
-.Tekanan darah 160/90 mmHg
-.Frekuensi napas 21xlmnt
A: Masalah Intoleransi aktivitas sebagian teratasi P:
Lanjutkan intervensi
I:
-. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
-. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
-.Anjurkan tirah baring
-.Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
-.Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan E
: lelah masih dirasakan
R : lanjutkan intervensi pada tanggal 27/02/23

02/03/23 Inkontinensia S: Klien mengatakan klien sering buang air kecil O:

urin stress -. Residu volume urin setelah berkemih (4)
-. Distensi kandung kemih (4)
-. Frekuensi berkemih (5-6x/hari )
A: Masalah inkontinensia urin stress sebagian teratasi P:
Lanjutkan intervensi
I:
-.anjurkan berbaring
-.anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan Perawat
bokong saat melakukan latihan otot panggul
-.anjurkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan
anus setiap menahan bab/bak selama 5 detik kemudian
TGL/JAM SDKI EVALUASI PARAF
dikendurkan dan direalisasikan dengan 10 kali
-. Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan
cara menghentikan urine sesaat saat bak, seminggu
sekali - anjurkan latihan selama 6-12 minggu
E : buang air kecil masih banyak
R : lanjutkan intervensi pada tanggal 27/02/23

02/03/23 Risiko jatuh S: Klien mengatakan klien sempat jatuh dikamar mandi
O:
-.
A: Masalah inkontinensia urin stress sebagian teratasi P:
Lanjutkan intervensi
I:
-. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
-. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, walker) Perawat
E : risiko jatuh belum teratasi
R : lanjutkan intervensi pada tanggal 27/02/23