Anda di halaman 1dari 37

FORMULIR SURVEI

UPTD RSUD PALABUHANRATU KABU


Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanra

BULAN/TAHUN :JANUARI 2023


RUANGAN : PONEK
SURVEYOR :
INSTALASI : IGD

TINDAKAN INFEKSI RUMA


TGL JUMLAH PASIEN
IVL UC TB ETT/VEN PHILEB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /vena Perifer ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing
FORMULIR SURVEILEANS INFEKSI
ABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
ni No. 2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

INFEKSI RUMAH SAKIT ANTIBIOTIK


HASIL KULTUR
ISK HAP DECUB VAP

HAP : Hospital Aquired Pneumonia


DECUB : Decubitus
VAP : Ventilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Januari 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
FORMULIR SURVEILEA
UPTD RSUD PALABUHANRATU KABUPAT
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, T

BULAN/TAHUN :JANUARI 2023


RUANGAN : PONEK
SURVEYOR :
INSTALASI : IGD

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAK


TGL JUMLAH PASIEN
IVL UC TB ETT/VEN PHILEB ISK
1 5 5 0 0 0 0 0
2 4 4 0 0 0 0 0
3 9 9 2 0 0 0 0
4 10 10 2 0 0 0 0
5 9 9 2 0 0 0 0
6 17 17 2 0 0 0 0
7 7 7 1 0 0 0 0
8 9 9 3 0 0 0 0
9 7 7 0 0 0 0 0
10 9 9 1 0 0 0 0
11 12 12 3 0 0 0 0
12 4 4 0 0 0 0 0
13 3 3 0 0 0 0 0
14 6 6 1 0 0 0 0
15 6 6 1 0 0 0 0
16 11 11 0 0 0 0
17 7 7 0 0 0 0
18 10 10 0 0 0 0
19 7 7 0 0 0 0
20 7 7 0 0 0 0
21 6 6 0 0 0 0
22 6 6 0 0 0 0
23 7 7 0 0 0 0
24 10 10 0 0 0 0
25 4 4 0 0 0 0
26 3 3 0 0 0 0
27 10 10 0 0 0 0
28 5 5 0 0 0 0

KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /vena Perifer ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pn
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis DECUB : Decubitus
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing VAP : Ventilator Associate
MULIR SURVEILEANS INFEKSI
NRATU KABUPATEN SUKABUMI
2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

INFEKSI RUMAH SAKIT


HASIL KULTUR ANTIBIOTIK
HAP DECUB VAP
0 0 0
0 0 0 Ceftriaxonn 1 , cefotaxim 1
0 0 0 Ceftriaxon 2
0 0 0 Ceftriaxon 2
0 0 0 Ceftriaxon 3
0 0 0 Cefotaxime 2 , Ceftriaxon 1
0 0 0 Ceftriaxon 2, Cefotaxim 1
0 0 0 Ceftriaxon 3 , Cefotaxim 2
0 0 0 Cefotaxime 3 , Ceftriaxon 1
0 0 0 Ceftriaxon 1 , Cepotaxime 2
0 0 0 Ceftriaxon 3 , Cepotaxime 3
0 0 0 Cefotaxime 3
0 0 0 Cefotaxime 2
0 0 0 Cefotaxime 3, Ceftriaxon 1, Levo 1
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 1
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 2
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 3
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 4
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 5
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 6
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 7
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 8
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 9
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 10
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 11
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 12
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 13
0 0 0 Cefotaxime 2, Ceftriaxon 14

HAP : Hospital Aquired Pneumonia


DECUB : Decubitus
VAP : Ventilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Februari 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
FORMULIR SURVEILEA
UPTD RSUD PALABUHANRATU KABUPAT
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, T

BULAN/TAHUN : MARET 2023


RUANGAN : PONEK
SURVEYOR :
INSTALASI : IGD

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAK


TGL JUMLAH PASIEN
IVL UC TB ETT/VEN PHILEB ISK
1 11 11 2 0 0 0 0
2 4 4 0 0 0 0 0
3 4 4 0 0 0 0 0
4 6 6 0 0 0 0 0
5 8 8 1 0 0 0 0
6 1 1 0 0 0 0 0
7 6 6 2 0 0 0 0
8 5 5 4 0 0 0 0
9 9 9 0 0 0 0 0
10 9 9 0 0 0 0 0
11 9 9 0 0 0 0 0
12 10 10 1 0 0 0 0
13 11 11 2 0 0 0 0
14 10 10 2 0 0 0 0
15 7 7 0 0 0 0 0
16 5 5 0 0 0 0 0
17 7 7 1 0 0 0 0
18 8 8 2 0 0 0 0
19 5 5 0 0 0 0 0
20 7 7 1 0 0 0 0
21 7 7 0 0 0 0 0
22 1 1 1 0 0 0 0
23 5 5 0 0 0 0 0
24 16 16 0 0 0 0 0
25 9 9 1 0 0 0 0
26 11 11 1 0 0 0 0
27 5 5 0 0 0 0 0
28 5 5 2 0 0 0 0
29 4 4 1 0 0 0 0
30 6 6 1 0 0 0 0
31 8 8 0 0 0 0 0
KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /vena Perifer ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pn
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis DECUB : Decubitus
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing VAP : Ventilator Associate
MULIR SURVEILEANS INFEKSI
NRATU KABUPATEN SUKABUMI
2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

INFEKSI RUMAH SAKIT


HASIL KULTUR ANTIBIOTIK
HAP DECUB VAP
0 0 0 Ceftriaxon 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 Ceftriaxon
0 0 0
0 0 0 Cefotaxim 7
0 0 0 Ceftriaxon 4
0 0 0 Cefotaxim 2
0 0 0 Cefotaxim 4
0 0 0 Cefotaxim 2
0 0 0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 0 0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 3
0 0 0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 3
0 0 0 Cefortaxim 1
0 0 0 Cefortaxim 2
0 0 0 Ceftriaxon 1
0 0 0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 1
0 0 0 Cefotaxim 1
0 0 0 Ceftriaxon 1
0 0 0
0 0 0 Ceftriaxon 1, cefotaxim 1
0 0 0
0 0 0 Cefotaxim 7
0 0 0 Ceftriaxon 1, cefotaxim 3
0 0 0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 0 0 Cefotaxim 2
0 0 0 Cefotaxim 3, Ceftriaxon 2
0 0 0 Cefotaxim 1, Ceftriaxon 1
0 0 0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 0 0 Cefotaxim 1
HAP : Hospital Aquired Pneumonia
DECUB : Decubitus
VAP : Ventilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
FORMULIR SURVEILEANS INFEKSI
UPTD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABU
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0

BULAN/T: MARET 2023


RUANGA: PONEK
SURVEYOR:
INSTALASI : IGD

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


TGL JUMLAH PASIEN
IVL UC TB ETT/VEN PHILEB ISK HAP DECUB
1 11 11 2 0 0 0 0 0 0
2 4 4 0 0 0 0 0 0 0
3 4 4 0 0 0 0 0 0 0
4 6 6 0 0 0 0 0 0 0
5 8 8 1 0 0 0 0 0 0
6 1 1 0 0 0 0 0 0 0
7 6 6 2 0 0 0 0 0 0
8 5 5 4 0 0 0 0 0 0
9 9 9 0 0 0 0 0 0 0
10 9 9 0 0 0 0 0 0 0
11 9 9 0 0 0 0 0 0 0
12 10 10 1 0 0 0 0 0 0
13 11 11 2 0 0 0 0 0 0
14 10 10 2 0 0 0 0 0 0
15 7 7 0 0 0 0 0 0 0
16 5 5 0 0 0 0 0 0 0
17 7 7 1 0 0 0 0 0 0
18 8 8 2 0 0 0 0 0 0
19 5 5 0 0 0 0 0 0 0
20 7 7 1 0 0 0 0 0 0
21 7 7 0 0 0 0 0 0 0
22 1 1 1 0 0 0 0 0 0
23 5 5 0 0 0 0 0 0 0
24 16 16 0 0 0 0 0 0 0
25 9 9 1 0 0 0 0 0 0
26 11 11 1 0 0 0 0 0 0
27 5 5 0 0 0 0 0 0 0
28 5 5 2 0 0 0 0 0 0
29 4 4 1 0 0 0 0 0 0
30 6 6 1 0 0 0 0 0 0
31 8 8 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pneumonia
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis DECUB : Decubitus
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing VAP : Ventilator Associated Pneumonia
VEILEANS INFEKSI
BUPATEN SUKABUMI
nratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

H SAKIT
HASIL KULTUR
ANTIBIOTIK
VAP
0 Ceftriaxon 2
0
0
0
0 Ceftriaxon
0
0 Cefotaxim 7
0 Ceftriaxon 4
0 Cefotaxim 2
0 Cefotaxim 4
0 Cefotaxim 2
0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 3
0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 3
0 Cefortaxim 1
0 Cefortaxim 2
0 Ceftriaxon 1
0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 1
0 Cefotaxim 1
0 Ceftriaxon 1
0
0 Ceftriaxon 1, cefotaxim 1
0
0 Cefotaxim 7
0 Ceftriaxon 1, cefotaxim 3
0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 Cefotaxim 2
0 Cefotaxim 3, Ceftriaxon 2
0 Cefotaxim 1, Ceftriaxon 1
0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 Cefotaxim 1

ed Pneumonia
ociated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
FORMULIR SURVEILEANS INFEKSI
UPTD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABU
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0

BULAN/T: MARET 2023


RUANGA: PONEK
SURVEYOR:
INSTALASI : IGD

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


TGL JUMLAH PASIEN
IVL UC TB ETT/VEN PHILEB ISK HAP DECUB
1 11 11 2 0 0 0 0 0 0
2 4 4 0 0 0 0 0 0 0
3 4 4 0 0 0 0 0 0 0
4 6 6 0 0 0 0 0 0 0
5 8 8 1 0 0 0 0 0 0
6 1 1 0 0 0 0 0 0 0
7 6 6 2 0 0 0 0 0 0
8 5 5 4 0 0 0 0 0 0
9 9 9 0 0 0 0 0 0 0
10 9 9 0 0 0 0 0 0 0
11 9 9 0 0 0 0 0 0 0
12 10 10 1 0 0 0 0 0 0
13 11 11 2 0 0 0 0 0 0
14 10 10 2 0 0 0 0 0 0
15 7 7 0 0 0 0 0 0 0
16 5 5 0 0 0 0 0 0 0
17 7 7 1 0 0 0 0 0 0
18 8 8 2 0 0 0 0 0 0
19 5 5 0 0 0 0 0 0 0
20 7 7 1 0 0 0 0 0 0
21 7 7 0 0 0 0 0 0 0
22 1 1 1 0 0 0 0 0 0
23 5 5 0 0 0 0 0 0 0
24 16 16 0 0 0 0 0 0 0
25 9 9 1 0 0 0 0 0 0
26 11 11 1 0 0 0 0 0 0
27 5 5 0 0 0 0 0 0 0
28 5 5 2 0 0 0 0 0 0
29 4 4 1 0 0 0 0 0 0
30 6 6 1 0 0 0 0 0 0
31 8 8 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pneumonia
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis DECUB : Decubitus
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing VAP : Ventilator Associated Pneumonia
VEILEANS INFEKSI
BUPATEN SUKABUMI
nratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

H SAKIT
HASIL KULTUR
ANTIBIOTIK
VAP
0 Ceftriaxon 2
0
0
0
0 Ceftriaxon
0
0 Cefotaxim 7
0 Ceftriaxon 4
0 Cefotaxim 2
0 Cefotaxim 4
0 Cefotaxim 2
0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 3
0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 3
0 Cefortaxim 1
0 Cefortaxim 2
0 Ceftriaxon 1
0 Ceftriaxon 2, cefotaxim 1
0 Cefotaxim 1
0 Ceftriaxon 1
0
0 Ceftriaxon 1, cefotaxim 1
0
0 Cefotaxim 7
0 Ceftriaxon 1, cefotaxim 3
0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 Cefotaxim 2
0 Cefotaxim 3, Ceftriaxon 2
0 Cefotaxim 1, Ceftriaxon 1
0 Cefotaxim 2, Ceftriaxon 1
0 Cefotaxim 1

ed Pneumonia
ociated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
FORMULIR
UPTD RSUD PALABUHAN
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 pala

BULAN/TAHUN : MEI 2023


RUANGAN : PONEK
SURVEYOR :
INSTALASI : IGD

TGL NO NAMA PS/RM TGL MASUK TGL KELUAR DX. MEDIS

KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /vena Perifer ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing
FORMULIR SURVEILEANS INFEKSI
TD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

TINDAKAN OP ASA KLASIFIKASI T TIME


SCORE
B BT T K < >

ube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pneumonia


DECUB : Decubitus
VAP : Ventilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
TOTAL SCORE ANTIBIOTIK KET
SCORE

labuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek

ndayani, S.ST., Bd
12052008092017
FORMULIR SURV
UPTD RSUD PALABUHANRA
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhan

BULAN/TAHUN : Juni 2023


RUANGAN : PONEK
SURVEYOR :
INSTALASI : IGD

TGL NO NAMA PS/RM TGL MASUK TGL KELUAR DX. MEDIS


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /vena Perifer ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing
FORMULIR SURVEILEANS INFEKSI
SUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI
yani No. 2 palabuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

TINDAKAN OP ASA KLASIFIKASI T TIME


SCORE SCORE
B BT T K < >

HAP : Hospital Aquired Pneumonia


DECUB : Decubitus
VAP : Ventilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek
Risna Handayani, S.ST., Bd
NIK: 198612052008092017
TOTAL SCORE ANTIBIOTIK KET

anratu, Maret 2023


FORMULIR SURVEILEANS INFE
UPTD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUK
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, Telpon / F

BULAN/TAHUN : Juni 2023


RUANGAN : PONEK
SURVEYOR :
INSTALASI : IGD

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT


TGL JUMLAH PASIEN
IVL UC TB ETT/VEN PHILEB ISK HAP
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0
KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /vena PeriferETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pneumonia
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis DECUB : Decubitus
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IR SURVEILEANS INFEKSI
ATU KABUPATEN SUKABUMI
labuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

KSI RUMAH SAKIT


HASIL KULTUR ANTIBIOTIK
DECUB VAP
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

pital Aquired Pneumonia


tilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek

Risna Handayani, S.ST., Bd


NIK: 198612052008092017
FORMULIR SURVEILEANS IN
UPTD RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SU
Jln. Jenderal Akhmad yani No. 2 palabuhanratu, Telpon

BULAN/T: MEI 2023


RUANGA: PONEK
SURVEYOR:
INSTALASI : IGD

TGL NO NAMA PS/RM


TGL MASUK
TGL KELUADX. MEDISTINDAKANASA KLASIFIKASI
B BT T

KETERANGAN
IVL: Intra Vena Line /ETT: Endrotrakeal Tube/Ventilator HAP : Hospital Aquired Pneumonia
UC : Urine kateter PHILEB : Phelebitis DECUB : Decubitus
TB : Tirah baring ISK : Infeksi Saluran kencing VAP : Ventilator Associated Pneumonia
IR SURVEILEANS INFEKSI
ATU KABUPATEN SUKABUMI
labuhanratu, Telpon / Fax (0266) 432081, 432082

T TIME TOTAL SCOANTIBIOTIKKET


SCORE SCORE
K < >

pital Aquired Pneumonia

tilator Associated Pneumonia

Palabuhanratu, Maret 2023


Karu Ponek
Risna Handayani, S.ST., Bd
NIK: 198612052008092017

Anda mungkin juga menyukai