PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA

BARAT DINAS KESEHATAN

UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 10 Juli 2023

Kepada
Nomor : 1246 / PSM.16.01 / Upelkes Yth.
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Sukabumi
Hal : Permohonan Peserta Pelatihan Pelayanan Di
Kesehatan bagi Korban Kekerasan TEMPAT
terhadap Perempuan dan
Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana
Perdagangan Orang (TPPO) di Fasyankes

Dalam upaya peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan, UPTD Pelatihan
Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi akan melaksanakan Pelatihan Pelayanan Kesehatan
bagi Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtP/A) dan Tindak
Pidana Perdagangan Orang (TPPO) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tahun
2023 pada tanggal 18 - 21 Juli 2023 dengan metode Klasikal / Tatap Muka.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan
calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut
:

I. Kriteria peserta:
1. Peserta dari Puskesmas, yaitu pengelola program PP-KtP/A dari puskesmas yang
sama, berjumlah 2 orang, terdiri dari:
a. Satu orang dokter umum
b. Satu orang perawat atau bidan
2. Peserta dari Rumah Sakit, yaitu dokter dan perawat/bidan dari rumah sakit yang
sama, berjumlah 2 orang, terdiri dari:
a. Satu orang dokter yang bertugas di IGD
b. Satu orang perawat atau bidan yang bertugas di IGD
3. Dengan kriteria diutamakan pegawai tetap dan tidak akan dimutasi dalam kurun
waktu 2 (dua) tahun setelah pelatihan dan bersedia mengikuti pelatihan secara
penuh

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran maksimal 1
MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest
melalui Zoom Meeting tanggal 17 Juli 2023 pukul 10.00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:
1. Kemeja putih dan celana bahan hitam untuk acara pembukaan dan penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan pada saat pembelajaran berlangsung.

IV. Peserta dapat hadir di UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat, Jalan Pasteur No. 31, Cicendo, Kota Bandung untuk check in pada tanggal 17
Juli 2023 mulai pukul 16.00 WIB.

V. Selama pelatihan berlangsung, peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga

atau menerima kunjungan tamu dari luar.

VI. Peserta bergabung di WA Grup melalui link selambatnya pada tanggal 11 Juli 2023
melalui link https://bit.ly/KtPATPPOKabSukabumi dan menyampaikan daftar peserta
sesuai format terlampir.

VII. Selama pelaksanaan pelatihan agar peserta membawa obat-obatan pribadi dan peralatan
ibadah masing-masing.

VIII. Anggaran pelatihan bersumber pada dana DAK Non Fisik Kabupaten Sukabumi Tahun
Anggaran 2023.

IX. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Inez Roseliza, A.Md.M.
HP. 0895-0703-6241.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 Lampiran
Nomor : 1246 / PSM.16.01 /Upelkes
Tanggal : 10 Juli 2023
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Pelayanan Kesehatan bagi Korban
Kekerasan terhadap Perempuan dan
Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana
Perdagangan Orang (TPPO) di
Fasyankes

Format Daftar Calon Peserta

Peserta Pelatihan Pelayanan Kesehatan bagi Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak
(KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO) di Fasyankes
Angkatan 1 Kabupaten Sukabumi Tahun 2023

No. HP & Alamat

No. Nama Peserta Jabatan Unit Kerja
E-mail
Dr. Ruli Suyono Saputra Kepala Instalasi IGD IGD Hp 082117248669
1

Risna Handayani, S.S.T., Bd Kepala Ruangan Ruang Ponek Hp : 081311562303

2
Ponek E-Mail :
risnahandayani@gmail.Com
3

10

11

12

13

14

15

16

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 No. HP &
No. Nama Peserta Jabatan Unit Kerja Alamat
E-mail
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan Pelayanan Kesehatan bagi
Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak
(KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang
(TPPO) di Fasyankes
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Risna Handayani, S.S.T., Bd

2 NIP : -

3 NIK : 198612052008092017

4 NPWP : 70.899.592.3-405.000

5 Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 05 Desember 1986

6 Pangkat/Golongan : Non PNS

7 Jabatan : Kepala Ruangan Ponek RSUD Palabuhanratu

8 Agama : Islam

9 Instansi : Gawat Darurat

10 Alamat Instansi/ : Jln Jend A. Yani N0. 2 Palabuhanratu

Unit Kerja : Ruang Ponek Telp ( 0266) 432081 Fax. (0266) 432082

11 Alamat Rumah : Kp. Gobang RT 002 Rw 007 Desa Pasirsuren, Kecamatan

Palabuhanratu, Kabupaten Sukabumi

Telp/Hp. 081311562303
Bersedia mengikuti Pelatihan Pelayanan Kesehatan bagi Korban Kekerasan terhadap
Perempuan dan Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO) di
Fasyankes Tahun 2023 tanggal 18-21 Juli 2023 yang diselenggarakan dengan metode Luring / Tatap
Muka oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palabuhanratu, 17 Juli 2023

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (Risna handayani, S.S.T., Bd)

Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui Zoom

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 Meeting tanggal 17 Juli 2023 pukul 10:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id Bandung –
40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL
NAMA PELATIHAN :PELATIHAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI KORBAN KEKERASAN
TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK (KTP/A) DAN TINDAK PIDANA
PERDAGANGAN ORANG (TPPO) DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN TAHUN 2023

1. NAMA LENGKAP & GELAR : R I S N A H A N D A Y A N I , S . S . T. , B d

2. NIK : 1 9 8 6 1 2 0 5 2 0 0 8 0 9 2 0 1 7

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : S U K A B U M I , 0 5 D E S E M B E R 1 9 8 6

4. PANGKAT/GOLONGAN : NON PNS

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : RSUD PALABUHANRATU/ SUKABUMI

6. JABATAN : KEPALA RUANGAN PONEK

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : PROFESI BIDAN

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : RUANG PONEK

11. ALAMAT UNIT KERJA : JLN JEND A. YANI N0. 2 PALABUHANRATU

NO TELP UNIT KERJA : ( 0266) 432081 HP 081311562303

E-MAIL : risnahandayani@gmail.Com

ALAMAT RUMAH
: Kp. Gobang RT 002 Rw 007 Desa Pasirsuren, Kecamatan
Palabuhanratu, Kabupaten Sukabumi

Palabuhanratu, 17 Juli 2023

Tanda Tangan

(Risna Handayani, S.S.T., Bd )

NIK.198612052008092017

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001
 JADWAL PELATIHAN
PELAYANAN KESEHATAN BAGI KORBAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DAN ANAK (KTP/A) DAN TINDAK PIDANA PERDAGANGAN ORANG (TPPO)
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN SUKABUMI (KLASIKAL)
YANG DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL 18 S.D 21 JULI 2023
METODE
HARI & TANGGAL JAM (WIB) MATERI FASILITATOR/PENGAJAR/TUTOR
T P
Senin 10.00 – 11.00 Sosialisasi LMS Panitia
17 Juli 2023 11.00 – 12.00 Pre Test Panitia

Selasa 07.00 - 08.00 Registrasi peserta Panitia

18 Juli 2023 08.00 - 09.00 Pembukaan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar

Hari Ke 1 09.00 - 09.45 Pengarahan Program Ketua Panitia Penyelenggara

09.45 - 10.00 Istirahat
10.00 - 12.15 MPP 1 :Building Learning Commitment 3 Pengendali Pelatihan
12.15 - 13.00 ISHOMA
MPD 1 : Kebijakan dan Strategi Pelayanan Kesehatan Kabid Kesmas Dinkes Prov
13.00 - 14.30 2
Korban KtP/A dan TPPO (drg. Ema Rahmawati, M.K.M)

MPD 2 : Konsep Kekerasan Berbasis Gender, KtP/A Fasilitator dari Bidang Kesmas Dinkes Prov (Tria
14.30 - 16.00 2
termasuk TPPO, serta Pemenuhan Hak-Hak Korban Giri Ramdani, S.K.M., M.A.B)

16.00 - 16.15 Istirahat

MPI 1 : Aspek Hukum dan Etika KtP/A termasuk Fasilitator dari Polda Jabar
16.15 - 17.00 1
TPPO (Kompol M. Dewi Candra, S.H., M.H.)

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

MPI 1 : Aspek Hukum dan Etika KtP/A termasuk Fasilitator dari Polda Jabar
19 Juli 2023 08.00 - 09.30 2
TPPO (Kompol M. Dewi Candra, S.H., M.H.)
Hari Ke 2 09.30 - 09.45 Istirahat
Fasilitator dari Dinkes Kab. Cirebon
09.45 - 12.00 MPI 2 : Deteksi Dini Korban KtP/A termasuk TPPO 2 1
(dr. Uki Suswandari)
12.00 - 13.00 ISHOMA
Fasilitator dari Dinkes Kab. Cirebon
13.00 - 14.30 MPI 2 : Deteksi Dini Korban KtP/A termasuk TPPO 2
(dr. Uki Suswandari)
MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO : Tata Fasilitator dari RSJ Dinkes Prov
14.30 - 15.15 2
laksana psikososial korban KtP/A (dr. Lina Budiyanti, Sp.KJ(K))
15.15 - 15.30 Istirahat
MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO : Tata Fasilitator dari RSJ Dinkes Prov
15.30 - 17.45 2
laksana psikososial korban KtP/A (dr. Lina Budiyanti, Sp.KJ(K))

Kamis 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

20 Juli 2023
MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO :
Hari Ke 3
Tatalaksana penanganan medis korban KtP/A, Visum et Fasilitator dari RSUD Tarakan Jakarta (dr.
08.00 - 10.15 2
Repertum (VeR) sesuai dengan aspek medikolegal dalam Boge Priyo Nugroho, Sp.FM)
penanganan kasus KtP/A dan Rape Kit

10.15 - 10.30 Istirahat

MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO :

Tatalaksana penanganan medis korban KtP/A, Visum et Fasilitator dari RSUD Tarakan Jakarta (dr.
10.30 -12.00 3
Repertum (VeR) sesuai dengan aspek medikolegal dalam Boge Priyo Nugroho, Sp.FM)
penanganan kasus KtP/A dan Rape Kit

12.00 - 13.00 ISHOMA

MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO :
Tatalaksana penanganan medis korban KtP/A, Visum et Fasilitator dari RSUD Tarakan Jakarta (dr.
13.00 - 15.15 3
Repertum (VeR) sesuai dengan aspek medikolegal dalam Boge Priyo Nugroho, Sp.FM)
penanganan kasus KtP/A dan Rape Kit
15.15 - 15.30 Istirahat
MPI 4 : Jejaring dan Mekanisme Rujukan Korban KtP/A Fasilitator dari UPTD PPA DP3AKB Prov
15.30 - 17.45 1 2
Termasuk TPPO (Arraffi Andromenda, S.K.M)

Jum'at 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

21 Juli 2023 Pencatatan dan pelaporan Pelayanan Korban KtP/A Fasilitator dari Bidang Kesmas Dinkes Prov (Tria
08.00 - 10.15 1 2
Hari Ke 4 termasuk TPPO Giri Ramdani, S.K.M., M.A.B)
10.15 - 10.30 Istirahat
10.30 - 12.00 MPP 3 : Anti Korupsi 2 Pengendali Pelatihan
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 MPP 2 : Rencana Tindak Lanjut 1 Pengendali Pelatihan
13.45 - 14.30 Post Test Pengendali Pelatihan dan Panitia

14.30 - Selesai Penutupan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar

JUMLAH 15 21 36

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/0CEDED9001
0CEDED9001