PEDOMAN / MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS DAREK

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari
pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan di bidang kesehatan
adalah meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut,di selenggarakan
berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,berjenjang,dan terpadu.adapun upaya
kesehatan yang di lakukan di puskesmas terdiri dari upaya kesehatan wajib dan upaya
kesehatan pengembangan.upaya kesehatan wajib merupakan upaya kesehatan yang di
laksanankan oleh seluruh puskesmas karena memberikan daya ungkit yang paling besat
terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan.
Untuk melihat sejauh mana tingkat penncapaian atau keberhasilan pelaksanaan
kegiatan /program pelayanan kesehatan dan kendala-kendala serta permasalahan yang
muncul di puskesmas selama satu tahun maka puskesmas harus membuat laporan hasil
kegiatannya.
Oleh karena itu dengan berakhirnya tahun 2016,sudah merupakan suatu keharusan
bagi kami untuk membuat laporan tahunan Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pencapaian/keberhasilan pelayanan kesehatan puskesmas dan sebagai dasar membuat
rencana tindak lanjut kegiatan tahun 2022.
Puskesmas merupakan unit pelaksanaan tehnik Daerah (UPTD) Dinas kesehatan
kabupaten dan merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan di bidang
kesehatan, mempunyai peranan dan tanggung jawab yang besar terhadap pelaksanaan
pembangunan kesehatan di wilayah kerja agar terwujud derajat kesehatan masayarakat
yang setinggi-tingginya dalam rangka mewujudkan kecamatan Praya Barat Daya sehat
2020 menuju terwujudnya kabupaten Lombok Tengah sehat 2020.
UPTD Puskesmas Darek merupakan salah satu puskesmas dari dua puskesmas
yang berbeda di wilayah kecamatan praya barat daya dan mempunyai wilayah kerja 7
(tujuh) desa antara lain: Desa darek, Ungga, Ranggagata, Plambik, Teduh, Serage dan
Desa Pandan Indah. UPTD Puskesmas Darek mempunyai sarana penunjang pelayanan

1
kesehatan atau jaringan 5 (lima) Unit Puskesmas Pembantu dan 6 (enam) Unit Polindes
dan Poskesdes.

B. TUJUAN

Tujuan dari pada penyusunan puskesmas darek adalah untuk memperoleh dan
menghadirkan informasi kesehatan serta factor-faktor kesehatan lainnya yang dapat di
jadikan sebagai bahan penilaian tercapai atau tidaknya target kegiatan,yang kelak dapat di
jadikan sebai dasar pertimbangan untuk menentukan langkah-langkah perencanaan
selanjutnya.

2
2. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas
UPTD Puskesmas Darek mempunyai wilayah kerja 7 Desa yaitu : Desa Darek,
Ungge, Ranggagata, Plambik, Serage, Teduh dan Padan Indah, dengan batas-batas
wilayah kerja sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Wilayah Kerja Puskesmas Batu Jai
 Sebelah Selatan : Wilayah Kerja Puskesmas Batu Jangkih
 Sebelah Timur : Wilayah Kerja Puskesmas Penujak
 Sebelah Barat : Wilayah Kab Lombok Barat

Jarak tempuh masyarakat untuk mencapai Puskesmas Darek dapat menggunakan

transportasi berupa kendaraan roda empat, kendaraan roda dua dan juga cidomo.Untuk
lebih jelasnya data Wilayah Kerja Puskesmask Darek dapat ditunjukkan dalam bentuk
table berikut ini.
Tabel 1 : Data Jml Dusun per Desa Luas Wilayah, Jarak dan waktu
Tempuh

Luas Jarak Desa Waktu

Jumlah
No Desa Wilayah Ke PKM Tempuh
dusun
(km2) (Km) (menit)

1 Darek 11 12.24 0.0 0

2 Ungga 6 4.71 2 10
3 Ranggagata 10 6.41 4 15
4 Plambik 18 15.22 3 10
5 Serage 7 9.11 7.5 30
6 Teduh 5 5 25
7 Pandan Indah 11 15.31 7.5 30

Puskesmas Darek berdiri tanggal 19 Agustus tahun 1983 terletak di Desa Darek
Kecamatan Praya Barat Daya Kabupaten Lombok tengah dengan jumlah karyawan 108
dengan rincian PNS 41 PTT 20 Magang 47dengan Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Darek
Sebanyak 7 Desa yang membawahi 5 Pustu dan 6 Polindes.

3
 b. Visi Misi dan Motto Puskesmas
1. Visi UPTD Puskesmas Darek:
Terwujudnya Pelayanan Puskesmas Darek berkualitas, Terpadu dan Bersatu
menuju Kecamatan Praya Barat Daya Sehat 2020
2. Misi UPTD Puskesmas Darek:
Untuk mewujudkan Visi tersebut, telah di rumuskan 5 Misi Puskesmas sebagai
berikut :
a. Memberikan pelayanan kesehatan oleh tenaga professional sesuai standard
b. Memberikan pelayanan yang berkuwalitas terhadap masyarakat melalui
pendekatan keluarga
c. Mengoptimalkan Tenaga Kesehatan dalam pengelolaan manajemen mutu
yang efektif dan efisien
d. Meningkatkan komitmen dan kerjasama lintas sektoral yang
berkesinambungan.
e. Pengeloalaan Dana yang tranparan dan akuntabel
3. Motto : Pelayanan Hari Ini Harus Lebih Baik Dari Hari Kemarin
4. Tata Nilai:
Melayani dengan membudayakan “HATI”
H : Handal dalam memberikan pelayanan terbaik oleh tenaga profesional
A : Akuntabilitas dapat dipertanggung jawabkan
T : Teladan menjadi panutan dan teladan bagi masyarakat dalam berprilaku sehat
I : Integritas Tinggi dalam melaksanakan tugas
c. Struktur Organisasi Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas UPTD Darek mengacu pada Permenkes nomor
75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Kebijakan Mutu.
1. Kepala puskesmas dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Darek berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan serta meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
secara konsisten dan berkesinambungan.
2. Tata nilai dalam proses pelayanan disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.

4
3. Tata nilai tersebut adalah: Melayani dengan “HATI”
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu.
5. Pedoman mutu disusun berdasarkan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
6. Pedoman mutu berisi tentang perencanaan dan sasaran/ indikator mutu
Puskesmas
7. Perencanaan dan indikator mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Darek
dan dikoordinasikan oleh penanggung jawab manajemen mutu.
8. Perencanaan mutu/ kinerja manajemen meliputi:
a. Penilaian kinerja manajemen.
b. Pelaksanaan audit internal.
c. Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen.
d. Kajibanding kinerja dengan Puskesmas lain.
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
9. Perencanaan mutu/ kinerja UKM meliputi penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya.
10. Perencanaan mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/ staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoodinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
11. Dalam upaya perbaikan mutu/ kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/ memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/ kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
12. Perencanaan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,

5
 b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari menteri kesehatan,
d. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko,
e. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
13. Seluruh kegiatan mutu/ kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien harus di
dokumentasikan.
14. Penanggung jawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada kepala Puskesmas minimal dua kali dalam
setahun
15. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/ keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/ kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien,
b. Pelayanan rawat jalan,
c. Pelayanan farmasi,
d. Pelayanan gawat darurat,
e. Pelayanan bersalin
f. Pelayanan laboratorium
g. Pelayanan pendaftaran

3. Proses Pelayanan
a. Peyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
- UKM Esensial dan Perkesmas meliputi : Kia, Gizi, P2P, Promkes, Kesehatan
Lingkungan dan Perkesmas Penyakit, serta Perkesmas.
- UKM Pengembagan meliputi : kesehatan jiwa, kesehatan Lansia, kesehatan
Remaja, kesehatan Kerja ( K3), UKS dan kesehatan Tradisional.

6
 b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehaan Perorangan (UKP)
melipui :
- Pelayanan UGD
- Pelayanan Rawat jalan
- Poli Kia/KB
- Pelayanan Rawat Inap.
- Pelayanan persalinan
- Pelayanan farmasi
- Pelayanan Laboratorium
- Poli Gigi Dan Mulut
- Poli Gizi
c. Penyelenggaraan jaringan dan jejaring meliputi:
- Pustu Plambik, Pustu Ungga, Pustu Ranggagata, Pustu Serage, Pustu Pandan
Indah, Puskel dan dokter Praktik Mandiri
- Polindes Plambik, Polindes Ungga, Polindes Ranggagata, Polindes Serage,
Polindes Pandan Indah, Polindes Teduh
3. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas,
yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi UKM esensial dan UKM pengembangan
serta Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
4. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
5. Landasan Hukum dan Acuan
1. Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
a) Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

7
 c) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : standar akreditasi
puskesmas.
6. Istilah dan Defisnisi :
1. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, yang merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. Efektivitas adalah keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan
dengan sasaran yang dituju, yang menekankan pada hasil yang dicapai.
3. Efisiensi adalah daya guna, adanya kesesuaian antara input suatu kegiatan dengan
output atau hasil yang dicapai, dengan melihat proses atau cara untuk mencapai hasil
tersebut.
4. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku konsumen/pelanggan terhadap
suatu jasa yang diterima (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan
konsumen/pelanggan.
5. Koreksi adalah pemeriksaan, pembetulan, perbaikan; tindakan untuk menghilangkan
ketidaksesuaian yang ditemukan. pelayanan
6. Pasien adalah seseorang individu yang mencari atau menerima pelayanan medis.
7. Pelanggan adalah seseorang yang menerima layanan atau membina hubungan dengan
pemberi layanan (pasien, keluarga pasien, masyarakat umum).
8. Pedoman mutu adalah pedoman yang menjelaskan sistem manajemen mutu, semua
ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
9. Proses adalah urutan pelaksanaan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
10. Rekaman adalah catatan suatu kejadian atau kegiatan yang sudah dilaksanakan, yang
dijadikan sebagai bukti atau dokumen kegiatan tersebut.
11. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing unit layanan yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
12. Tindakan korektif adalah tindakan untuk mengatasi penyebab masalah atau penyebab
kejadian / situasi yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.

8
 13. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mengantisipasi atau mencegah
kemungkinan terjadinya masalah atau penyebab kejadian / situasi yang tidak sesuai,
atau menghilangkan faktor penyebab yang potensial.

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

a. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Darek menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
b. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
i. Dokumen level 1: Kebijakan;
ii. Dokumen level 2 : Pedoman/manual;
iii. Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP);
iv. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Darek dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen Akreditasi.

9
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 445.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format: 01.PKM. TU. I. 2022.
Keterangan
01 : Nomor Urut Surat Masuk
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2022 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera
diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda
diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Darek. Setelah Pimpinan mengisi
disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan),
dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan
ditempelkan dipapan informasi puskesmas /disampaikan dalam
komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 440/XX/PKM-SB/XXXX
Contoh Format: 440/10/PKM-SB/2022

10
 Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
PKM-SB : Nama Puskesmas
2022 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program
a) 440 : - Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium
b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
- Kepegawaian
2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/
Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan
Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang
dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya
lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2)
Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.

11
 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat
keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian,
Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen,
selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok
Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan Klinis.
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : 001/A/I/SK/PKM-DRK/2022
Keterangan :
001 : Nomor Urut SK
A : Kode Pokja
I : Bab I

12
 SK : Surat Keputusan
PKM-DRK : Nama Puskesmas
2022 : Tahun 2022
b) Untuk Penomoran SOP
Format :
Contoh Format : A/I/SOP/PKM-DRK/2022
Keterangan :
A : Kode Pokja
I : Bab I
SOP : Standar Operasional Prosedure
2022 : Tahun 2022
001 : Nomor Urut SOP
c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok/klasifikasi Bab :
Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III : (A/III)
(2) Kode Bab UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
Bab IV : (UKM/IV)
Bab V : (UKM/V)
Bab VI : (UKM/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-Promkes,
dan lain- lain),
Contoh Format : 005/U-KIA/IV/SOP/PKM-DRK/2022
(005: Nomor urut SOP,U: Kode Pelayanan Upaya, KIA:
Program, IV: Bab IV, SOP: Standar Prosedur Operasional,
PKM-DRK: Nama Puskesmas, /2022 :tahun 2022,
(3) Kode Bab Yannis
Bab VII : (Y/VII)

13
 Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan Layanan
(contoh : Yanis Laboratorium = Y-Lab, Layanan Farmasi = Y-
Far, dan lain- lain),
Contoh Format : 005/Y-Lab/IV/SOP/PKM-DRK/2022 (005:
nomor urut SOP, Y-Lab: Kode Pelayanan, IV: Bab IV, SOP:
Standar Operasional Prosedur, PKM-DRK ; Nama
Puskesmas, /2022: tahun 2022)
(4) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedur : SOP,
Surat Keputusan : SK
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala UPTD Puskesmas setelah dikoreksi oleh
tim akreditasi.
c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan
dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi
tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

14
 e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Merah (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah
2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Biru (disatukan perkriteria dariinstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru
3) YANIS/UKP
Warna Map Dokumen : Kuning (di satukan per kriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning
4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim
Admen
f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

c. Pengendalian Rekaman
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .

Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
Rekaman yang ada pada unit pelayanan / upaya Puskesmas dikendalikan oleh masing-
masing koordinator unit pelayanan / program

15
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajamen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Seluruh karyawan harus memahami konsep sistem manajemen mutu dan
menjalankannya secara konsisten serta mendukung pelaksanaan perbaikan terus
menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
B. Fokus pada Sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Penanggung jawab pelayanan dan upaya Puskesmas serta pelaksana kegiatan harus
memahami kebutuhan pelanggan dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta
catatan tentang pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu Puskesmas disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu UKM dan kebijakan
mutu pelayanan klinis.

16
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
6. Peningkatan mutu pelayanan obat
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai,
memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu, melakukan perbaikan /
penyempurnaan sistem manajemen mutu, serta merencanakan peningkatan kinerja
E. Tanggung jawab dan Wewenang
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
pelayanan dan upaya Puskesnas, pelaksana kegiatan serta seluruh karyawan
Puskesmas masing-masing mempunyai uraian tugas dalam rangka meningkatkan
mutu. Dokumen uraian tugas didokumentasikan oleh karyawan yang bersangkutan
dan di manajemen mutu atau Tata Usaha.
F. Wakil Mutu / Ketua Tim Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk wakil / penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara;
b) Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan;
c) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.

17
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja. Komunikasi internal dilakukan
dengan cara mini lokakarya, pertemuan lainnya, diskusi, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb :
a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
manajemen mutu.
c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1
(satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

18
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi atau tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting
dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal
sekali dalam setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
2. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
3. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut :
- Hasil audit internal
- Umpan balik / keluhan pelanggan
- Penilaian kinerja
- Pencapaian sasaran mutu
- Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
- Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
- Perubahan terhadap Kebijakan mutu
- Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau kesimpulan mengenai
tindakan tindakan yang perlu diambil.

19
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya.
Puskesmas harus menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan dan upaya Puskesmas.
Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
B. Manajemen Smber Daya Manusia (SDM)
Puskesmas melakukan analisis ketenagaan termasuk analisis kompetensi karyawan
untuk menentukan kebutuhan sumber daya manusia (SDM), kemudian mengusulkan
kebutuhan ketenagaann termasuk pelatihan untuk karyawan Puskesmas ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah. Untuk rekrutmen dan pelatihan peningkatan
kompetensi merupakan wewenang Dinas Kesehatan Kabupaten.
C. Infrastruktur atau Sarana Kerja
1. Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
4. Memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana
kerja pada bagian yang dipimpinnya
D. Lingkungan Kerja
1. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Semua karyawan/karyawati harus mengupayakan Keseragaman dan menjamin agar
lingkungan kerja tetap terkendali dan nyaman.
3. Semua karyawan harus melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap sarana
maupun alat-alat agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperaikan.

20
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan UKM meliputi perencanaan tahunan dan perencanaan bulanan.
Perencanaan dilakukan untuk menentukan kegiatan-kegiatan dalam rangka
menigkatkan akses serta peningkatan mutu kinerja Puskesmas. Target indikator juga
ditentukan sebagai dasar untuk melakukan pengukuran kinerja secara berkala.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran, dilakukan dengan menentukan sasaran (jenis dan
jumlah) untuk masing-masing program / upaya Puskesmas.
b) Menetapkan persayaratan sasaran untuk menerima pelayanan.
c) Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian / pengadaan barang
a) Puskesmas Darek berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk
pelaksanaan upaya Puskesmas.
b) Penanggung jawab upaya Puskesmas dan pengelola program mengidentifikasi
kebutuhan barang dan menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha.
c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan
melalui proses kabupaten.
d) Pengadaan barang dilakukan oleh tim pangadaan barang melalui proses yang
sudah ditetapkan.
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dilakukan di
Puskesmas Darek meliputi :
- Ketersediaan informasi mengenai upaya atau program,
- Menetapkan pedoman dan/atau kerangka acuan program,
- Menetapkan SOP,
- Penggunaan alat dan media,
- Menetapkan tolok ukur.

21
 b) Validasi proses penyeleggaraan
- Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
- Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
- Melakukan validasi ulang
c) Identifikasi dan mampu telusur
Seluruh kegiatan upaya Puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui : buku register, laporan kegiatan,
laporan program, dan lain-lain.
d) Hak dan kewajiban sasaran
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus memperhatikan
hak dan kewajiban sasaran
e) Manajemen risiko dan keselamatan sasaran
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen resiko dan keselamatan sasaran sesuai dengan kebijakan kepala
Puskesmas dan pedoman yang telah ditetapkan.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a) Umum :
- Semua peleksana program/kegiatan melakukan pemantauan dan pengukuran
terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk menentukan apakah
kegiatan yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu
atau tidak.
- Metode pemantauan / pengukuran /analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran :
- Kepuasan pelanggan :
Kepuasan pelanggan/sasaran terhadap layanan yang diberikan harus
dipantau secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu.
- Audit internal :

22
 Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan.
- Pemantauan dan pengukuran proses program
Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan program dilakukan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan program, dengan
menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
- Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan
Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan/layanan dilakukan untuk
memastikan persyaratan program terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan.
c) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
- Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program ;
- Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang
telah ditetapkan;
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
- Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
d) Analisis Data
- Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik;
- Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
- Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.

23
 - Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan Korektif dan Preventif
- Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
- Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
- Koordinator program/upaya Puskesmas bertanggungjawab memastikan
tindakan korektif dan preventif yang telah dilaksanakan efektif
- Tindakan korektif dan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah
dan pelaksanaannya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

24
B. Upaya Kesehatan Perseorangan / Pelayanan Kliinis :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dilakukan agar pelaksanaan pelayanan konsisten
dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah
didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode operasional yang telah
ditentukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Penetapan persyaratan pelanggan sesuai dengan jenis pelayanan, meliputi persyaratan
untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang
a) Puskesmas Darek berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan
pelayanan klinis.
b) Penanggungjawab unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan barang dan
menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha.
c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan
melalui proses kabupaten.
d) Pengadaan barang dilakukan oleh Tim pangadaan barang melalui proses yang
sudah ditetapkan.
4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis
a) Pengendalian proses penyelenggaraan pelayanan klinis dilakukan di Puskesmas
Darek meliputi :
- Ketersediaan informasi mengenai jenis pelayanan,
- Menetapkan pedoman dan SOP yang dibutuhkan,
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan,
- Menetapkan kegiatan pemantauan dan pengukuran.
b) Validasi proses pelayanan
- Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
- Persyaratan peralatan dan kualifikasi ketenagaan.
- Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
- Melakukan validasi ulang

25
 c) Identifikasi dan ketelusuran
Seluruh kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui proses rekam medik, buku register,
laporan kegiatan, dan lain-lain.
d) Hak dan kewajiban sasaran
Dalam memberikan pelayanan klinis, petugas harus memperhatikan hak dan
kewajiban pelanggan, mengutamakan kebutuhan pelanggan/pasien.
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medik, dll)
- Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
- Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut
harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
- Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka
hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen resiko dan keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan kepala
Puskesmas dan pedoman yang telah ditetapkan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis;
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien;
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut;
e. Penerapan manajemen risiko.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan pelayanan klinis :
a) Umum :
- Semua unit pelayanan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap
kegiatannya.

26
 - Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis .
- Hasil pengukuran/pemantauan/analisia dipakai untuk menentukan apakah
kegiatan yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau
tidak.
- Metode pemantauan / pengukuran /analisis / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran :
- Kepuasan pelanggan :
Kepuasan pelanggan/pasien terhadap layanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen
mutu.
- Audit internal :
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
- Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan
Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan
Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dilakukan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan, dengan
menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
- Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan untuk memastikan
persyaratan pelayanan terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan.
c) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
- Hasil seluruh layanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program;
- Hasil pelayananyang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang
telah ditetapkan;

27
 - Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
- Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
d) Analisis Data
- Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik;
- Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
- Analisis data dilakukan oleh setiap koordinator unit pelayanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau
melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
- Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisis data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.

28
f) Tindakan Korektif dan Preventif
- Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
- Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan/pasien.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi

29
VII. PENUTUP

Demikian Pedoman Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas dan tanggung jawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Kepala UPTD Puskesmas Darek

Kab. Lombok Tengah

Mujiburrahman, A.Md.KL
NIP.197508201997031006

30