PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARAWANGSA
Jl. Pataruman Rt.02 Rw.02 Desa Sukaratu Kec. Suinaraja
Kabupaten Garut
e-mail : garawangsa15@gmail.com

CEKLIT PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR DALAM FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Tanggal Pemantauan: ………………….
KEWASPADAAN
NO PELAYANA STANDAR
N
H AP LIG AL SUT LI LM ETK PNP K
H D K T K N B T P
1 Pendaftaran & Rekam Medis
2 Pemeriksaan umum
3 Gigi dan mulut
4 Unit Gawat Darurat
5 Persalinan Normal & PONED
6 Rawat Inap
7 Kesehatan keluarga
8 Gizi
9 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
10 Kefarmasian
11 Laboratorium
12 Pelayanan konseling (seperti kesehatan lingkungan, gizi,
PKPR, dan lain-lain)
Keterangan

 √ jika dilaksanakan, - jika tidak dilaksanakan, selanjutnya untuk mengetahui tingkat kepatuhan
Beri tanda pada Kolom yang sesuai :
petugas terhadap masing-masing SOP tersebut dapat dilakukan audit penilaian kepatuhan pada SOP (lihat Pedoman Teknis PPI di
FKTP, Kemkes 2020 Hal 144).
  Kotak yang di Arsir Hitam : tidak berlaku
 Singkatan HH (Hand hygiene), APD (penggunaan APD), ALT (pengelolaan alat medis), IGK (pengelolaan lingkungan), SUTK (penyuntikan yang aman), LIN
(pengelolaan linen), LMB (pengelolaan limbah), ETK (kebersihan pernapasan & etika batuk), PNPT (penempatan pasien), KP (kesehatan petugas).
…………………Tgl,…………………………..

Petugas yang melakukan pemantauan