PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARAWANGSA
Jl. Pataruman Rt.02 Rw.02 Desa Sukaratu Kec. Suinaraja
Kabupaten Garut
e-mail : garawangsa15@gmail.com

CEKLIT PEMANTAUAN PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR DILUAR FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Tanggal Pemantauan: ……………………….

KEWASPADAAN
N PELAYANA STANDAR
O N H A L A ST L P ETK PNP K
H P I L IK I L T P
G A N
D
K T
1 Pendataan - - - - - -
2 Penjaringan - - - - - -
3 Kunjungan sasaran - - - - - -
4 Vaksinasi & tindakan medis lainnya - - - - √ -
5 Distribusi & pemberian obat - - - - - -
6 Distribusi dan pemberian PMT - - - - - -
7 Pelatihan, penyuluhan & konseling. - - - - √ -
8 Pemantauan, Pembinaan dan Pemberdayaan - - - - - -

Keterangan

 √ jika dilaksanakan, - jika tidak dilaksanakan, selanjutnya untuk mengetahui tingkat kepatuhan
Beri tanda pada Kolom yang sesuai :
petugas terhadap masing-masing SOP tersebut dapat dilakukan audit penilaian kepatuhan pada SOP (lihat Pedoman Teknis PPI di
FKTP, Kemkes 2020).
 Singkatan HH (Hand hygiene), APD (penggunaan APD), ALT (pengelolaan alat medis), IGK (pengelolaan lingkungan), SUTK (penyuntikan yang aman), LIN
(pengelolaan linen), LMB (pengelolaan limbah), ETK (kebersihan pernapasan & etika batuk), PNPT (penempatan pasien), KP (kesehatan petugas).

Garut,…………………….2023

Petugas yang melakukan

pemantauan
(…………………………………..)