PANACEA CLINIC

Komp. Mal Balikpapan Baru, Blok AB 2, No.17-20, 25, Balikpapan Baru

Kalimantan Timur, 76114 Tlp : 0542 – 877898, Fax : 0542- 877641

KEPUTUSAN
DIREKTUR PANACEA CLINIC
NOMOR : 032/PC-DIR/SK/V/2023
TENTANG

REKAM MEDIK ELEKTRONIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR PANACEA CLINIC

Menimbang : a. bahwa perkembangan teknologi digital dalam masyarakat

mengakibatkan transformasi digitalisasi pelayanan kesehatan
sehingga rekam medik perlu diselenggarakan secara elektrotik
dengan prinsip keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
b. bahwa Keputusan Direktur Panacea Clinic Nomor : 067/PC-
DIR/SK/I/2019 tentang Kebijakan Pengelolaan Rekam Medik sudah
tidak sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan
sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Direktur Panacea Clinic tentang Rekam
Medik Elektronik;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes
/ SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 9 tahun 2012 tentang Klinik
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 tahun 2022 tentang Rekam
 Medik
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan Unit Transfusi Darah,
tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR PANACEA CLINIC TENTANG REKAM

MEDIK ELEKTRONIK.
Kesatu : Menetapkan penggunaan rekam medik elektronik sesuai dengan Panduan
Rekam Medik Elektronik.
Kedua : Rekam medik elektronik merupakan transformasi rekam medik
menggunakan kertas menjadi rekam medik eletronik dengan kegiatan
pencatatan pemberian asuhan pasien pada database sistem rekam medik
elektronik.
Ketiga : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan Nomor
067/PC-DIR/SK/I/2019 tentang Kebijakan Pengelolaan Rekam Medik
sudah tidak berlaku.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 24 Mei 2023
DIREKTUR PANACEA CLINIC

Erica Lukman
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR PANACEA CLINIC
NOMOR : 032/PC-DIR/SK/V/2023
TENTANG : REKAM MEDIK ELEKTRONIK

PANDUAN
REKAM MEDIS ELEKTRONIK
 DAFTAR ISI
COVER............................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... 4
I. DEFINISI .................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
II. RUANG LINGKUP ........................................................................................................... 6
III. TATA LAKSANA ............................................................................................................. 7
A. REGISTRASI PASIEN ............................................................................................ 7
B. PENDISTRIBUSIAN DATA REKAM MEDIS ELEKTRONIK............................ 8
C. PENGISIAN INFORMASI KLINIS ........................................................................ 8
1) Asuhan Keperawatan ............................................................. Error! Bookmark not defined.
2) Asesmen/Pengkajian Awal.............................................................................. 8
2) Asesmen/Pengkajian Ulang ........................................................................... 10
6) Pemberian Obat .............................................................................................. 10
7) Pemeriksaan Penunjang ................................................................................. 11
8) Persetujuan Tindakan Medik dan Operasi ..................................................... 11
9) Tindakan Operasi ........................................................................................... 11
10) Resume Medis ................................................................................................ 11
D. PENGOLAHAN INFORMASI REKAM MEDIS ELEKTRONIK ........................ 11
E. PENGINPUTAN DATA UNTUK KLAIM PEMBIAYAAN ................................ 12
F. PENYIMPANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK ............................................. 12
G. TRANSFER ISI REKAM MEDIS ELEKTRONIK ................................................ 14
IV. DOKUMENTASI ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1. Input Formulir Data Pasien...................................................................................... 15
2. Hasil Data Identitas Pasien ...................................................................................... 15
3. Input Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Umum .......................... 16
4. Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Umum ......................................... 17
5. Input Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi .............................. 18
6. Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi ............................................. 19
7. Input Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Umum ..................................... 16
8. Hasil Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Umum .................................................... 21
9. Pemberian Obat ....................................................................................................... 22
10. Input resep ............................................................................................................... 22
11. Copy resep ............................................................................................................... 22
12. Input Formulir Permintaan Laboratorium ............................................................... 23
13. Validasi Permintaan Laboratorium .......................................................................... 24
14. Hasil Laboratorium .................................................................................................. 25
15. Input Permintaan Radiologi ..................................................................................... 26
16. Validasi Permintaan Radiologi ................................................................................ 26
17. Hasil Radiologi ........................................................................................................ 27
18. Input Formulir Asesmen pra Operasi ...................................................................... 28
19. Hasil Asesmen pra Operasi ...................................................................................... 29
20. Input Formulir Asesmen pra Anestesi ..................................................................... 30
21. Hasil Asesmen pra Anestesi .................................................................................... 31
 22. Input Formulir Resume Medis Rawat Jalan ............................................................ 32
23. Hasil Resume Medis Rawat Jalan............................................................................ 33
24. ICD 10 untuk Diagnosis .......................................................................................... 34
25. ICD 9 untuk Tindakan ............................................................................................. 34
26. Surveilans ................................................................................................................ 35
27. Frekuensi Penyakit................................................................................................... 35

I. DEFINISI
 Rekam Medis Elektonik (RME) adalah penggunaan perangkat teknologi informasi
untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta peng-akses-an data yang
tersimpan pada rekam medis pasien di Klinik dalam suatu sistem manajemen basis
data yang menghimpun berbagai sumber data medis.
Panacea Clinic dalam penyelenggaraan Rekam Medis Elektroniknya menggunakan
SIMKES Khanza yang sudah dipercaya oleh lebih dari 1000 Fasilitas Kesehatan yang
tersebar di Indonesia. SIMKES Khanza merupakan Aplikasi Sistem Informasi
Manajemen Kesehatan yang dapat di gunakan Klinik, Klinik, Puskesmas, serta
Praktek Mandiri yang bersifat Gratis serta Open Source sehingga pengguna dapat
mengolah serta menambahkan fitur sesuai dengan kebutuhan di lingkungan Faskes.

II. RUANG LINGKUP

Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik berdasarkan PMK Nomor 24 Tahun 2022,
dilakukan sejak Pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Kegiatan penyelenggaran Rekam Medis Elektronik, terdiri atas:
a) Registrasi Pasien
b) Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik
c) Pengisian informasi klinis
d) Pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik
e) Penginputan data untuk klaim pembiayaan
f) Penyimpanan Rekam Medis Elektronik
g) Penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik, dan
h) Transfer isi Rekam Medis Elektronik
 Gambar 1. Ruang Lingkup Rekam Medis Elektronik

III. TATA LAKSANA

A. REGISTRASI PASIEN
Merupakan kegiatan pendaftaran berupa pengisian data identitas dan data sosial
Pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap
 Lampiran Formulir Input Data Pasien
 Lampiran Hasil Data Identitas Pasien
1. Data identitas berisi:
a) Nomor Rekam Medis
b) Nama Pasien
c) Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Dalam hal pasien tidak memiliki atau tidak diketahui identitasnya, pengisian
data identitas dapat berdasarkan:
a) Surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan urusan di bidang rehabilitasi sosial, jaminal sosial,
pemberdayaan sosial, perlindungan sosial dan penanganan fakir miskin,
atau
 b) Surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan urusan di bidang kependudukan dan pencatatan sipil
2. Data Sosial berisi:
a) Agama
b) Pekerjaan
c) Pendidikan, dan
d) Status Perkawainan

B. PENDISTRIBUSIAN DATA REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Merupakan kegiatan pengiriman data Rekam Medis Elektronik dari satu unit
pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam Panacea Clinic.

C. PENGISIAN INFORMASI KLINIS

Merupakan kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan
kepada pasien.
Pencatatan dan pendokumentasian. Memiliki beberapa syarat berikut;
1) Harus lengkap, jelas dan dilakukan setelah pasien menerima pelayanan
Kesehatan dengan mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan tenaga
Kesehatan pemberi pelayanan asuhan (PPA).
2) Harus dilakukan secara berurutan pada catatan masing-masing PPA sesuai
dengan waktu pelayanan yang diberikan.
3) Harus dilakukan secara terintegrasi
Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam pengisian
informasi klinis, PPA dapat melakukan perbaikan.
Pengkajian pasien yang merupakan komponen dalam proses pengisian informasi
klinis adalah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya.
Pengisian Informasi klinis pada Rekam Medis Elektronik meliputi atas:
1) Asesmen/Pengkajian Awal
Proses Asesmen / pengkajian pasien yang efektif menghasilakn keputusan
tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan
berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana,
bahkan Ketika kondisi pasien mengalami perubahan.
Isi minimal Asesmen / Pengkajian awal, antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik
c) Psiko-sosio-spiritual
d) Ekonomi
e) Riwayat Kesehatan pasien
f) Riwayat Alergi
g) Riwayat penggunaan obat
h) Pengkajian Nyeri
i) Risiko Jatuh
j) Pengkajian Fungsional
k) Risiko Nutrisional
l) Kebutuhan Edukasi
m) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Asesmen Awal yang tersedia dalam SIMKES Khanza tidak terbatas pada
proses update yang akan dilakukan secara berkala, terdiri atas:
a) Asesmen Awal Keperawatan
a. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
1. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Umum
a. Lampiran Input Formulir Asesmen Awal Keperawatan
Rawat Jalan Umum
b. Lampiran Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
Umum
2. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi
a. Lampiran Input Formulir Asesmen Awal Keperawatan
Rawat Jalan Gigi
b. Lampiran Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
Gigi
b) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
1. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Umum
a. Lampiran Input Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
Umum
b. Lampiran Hasil Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Umum
2) Asesmen/Pengkajian Ulang
Asesmen/Pengkajian Ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah
asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Asesmen/ Pengkajian
ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
rencana asuhan dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien.
Hasil Asesmen / Pengkajian ulang dicatat didalam Rekam Medis Elektonik
dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam fitur
Pemeriksaan sebagai informasi untuk digunakan oleh semua PPA.
Asesmen / Pengkajian Ulang pasien yang terdapat dalam fitur Pemeriksaan
SIMKES Khanza, terdiri dari :
a) Subjek
b) Objek
c) Asesmen
d) Plan
e) Instruksi
f) Evaluasi

Gambar. Asesmen Ulang pada fitur Pemeriksaan

3) Pemberian Obat
a) Input resep
b) Copy resep
c) Pemesanan resep pulang
d) Rekonsiliasi terapi
 4) Pemeriksaan Penunjang
a) Pelayanan Laboratorium
o Permintaan Pemeriksaan
 Lampiran Input Formulir Permintaan Laboratorium
o Validasi Permintaan Laboratorium
 Lampiran Input Validasi Permintaan Laboratorium
o Hasil Laboratorium
b) Pelayanan Radiologi
o Permintaan Radiologi
 Lampiran Input Formulir Permintaan Radiologi
o Validasi Permintaan Radiologi
 Lampiran Input Validasi Permintaan Radiologi

5) Persetujuan Tindakan Medik dan Operasi

6) Tindakan Operasi
a) Asesmen pra Operasi
 Lampiran Input Formulir Asesmen pra Operasi
 Lampiran Hasil Asesmen pra Operasi
b) Asesmen pra Anestesi
 Lampiran Input Formulir Asesmen pra Anestesi
 Lampiran Hasil Asesmen pra Anestesi
c) Laporan Operasi
d) Surgical safety checklist
7) Resume Medis Rawat Jalan
 Lampiran Input Formulir Resume Medis Rawat Jalan
 Lampiran Hasil Resume Medis Rawat Jalan

D. PENGOLAHAN INFORMASI REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik terdiri atas:
1) Pengkodean
Merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan
klasifikasi internasional penyakit dan Tindakan medis yang terbaru /
International Statistical Classification of Disease and Related Health
Problems yang terdiri atas:
 o ICD 10 untuk Diagnosis
o ICD 9 untuk Tindakan
2) Pelaporan
Merupakan kegiatan yang terdiri atas:
a) Pelaporan internal di Panacea Clinic
o Laporan Manajemen Bulanan
o Surveilans
o Frekuensi Penyakit
b) Pelaporan eksternal dari Panacea Clinic kepada Dinas Kesehatan,
Kementrian Kesehatan dan Pemangku kepentingan terkait.
o STP BRS
o Laporan lain
3) Penganalisisan
Merupakan kegiatan Analisis terhadap data Rekam Medis Elektronik secara
kuantitatif dan kualitatif.

E. PENGINPUTAN DATA UNTUK KLAIM PEMBIAYAAN

Merupakan kegiatan penginputan kode klasifikasi penyakit pada aplikasi
pembiayaan berdasarkan hasil Diagnosis dan Tindakan yang ditulis oleh PPA
sesuai dengan Rekam Medis, dalam rangka pengajuan penagihan biaya pelayanan.
o Bridging BPJS VCLAIM
o Inhealth Bridging

F. PENYIMPANAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam Medis pada media penyimpanan
berbasis digital di Klinik yang harus mampu menjamin keamanan, keutuhan,
kerahasiaan dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik.
Rekam Medis Elektonik harus memenuhi perinsip keamanan data dan informasi
yang meliputi:
1) Kerahasiaan
Kerahasiaan merupakan jaminan keamanan data dan informasi dari gangguan
pihak internal maupun eksternal yang tidak memiliki hak akses, sehingga dan
 informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik terlindungi penggunaan
dan penyebarannya.
2) Integritas
Integritas merupakan jaminan terhadap keakuratan data dan informasi yang
ada dalam Rekam Medis Elektronik dan perubahan terhadap data hanya boleh
dilakukan oleh orang yang diberi hak akses untuk mengubah
3) Ketersediaan
Ketersediaan merupakan jaminan data dan informasi yang ada dalam Rekam
Medis Elektronik dapat diakses dan digunakan oleh orang yang telah
memiliki hak akses yang ditetapkan oleh Direktur.

Hak Akses terdiri atas hak untuk:

1) Penginputan data
Penginputan data merupakan kegiatan pengisian data administratif dan data
klinis pasien, yang dilakukan oleh PPA dan petugas administrasi termasuk
Pendaftaran dan Rekam Medik serta Petugas IT sesuai dengan kewenangan
bidang masing-masing.
2) Perbaikan data
Perbaikan data dilakukan apabila terjadi kesalahan dalam penginputan data
administratif dan data klinis Pasien. Perbaikan data tersebut hanya dapat
dilakukan oleh PPA dan petugas administrasi termasuk Petugas Pendaftaran
dan Rekam Medik serta Petugas IT dengan batas waktu paling lama 2x24 jam
sejak data diinput. Dalam hal kesalahan data administrasi diketahui melebihi
tenggat waktu tersebut maka perbaikan data dilakukan setelah mendapatkan
persetujuan Penanggung Jawab Pelayanan dan Penunjang dan / atau Direktur.
3) Melihat data
Melihat data merupakan kegiatan yang dilakukan oleh tenaga internal Klinik
untuk mendapatkan infomasi terkait data di dalam Rekam Medis Elektronik
untuk keperluan pelayanan atau administrasi.

Media penyimpanan berbasis digital, berupa:

1) Server
2) Sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi; dan / atau
 3) Media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan
teknologi dan informasi yang tersertifikasi.

Klinik telah memiliki cadangan data (backup system), yang dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Klinik
2) Dilakukan secara periodik

G. TRANSFER ISI REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Merupakan kegiatan pengiriman Rekam Medis dalam rangka rujukan dari
Panacea Clinic ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan penerima rujukan yang
dilakukan melalui platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan
yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan.

Gambar. Platform Rujukan Online

IV. DOKUMENTASI
1. Input Formulir Data Pasien

2. Hasil Data Identitas Pasien

3. Input Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Umum
4. Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Umum
5. Input Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi
6. Hasil Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan Gigi
7. Input Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Umum
8. Hasil Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Umum
9. Lampiran Pemberian Obat

10. Lampiran Input resep

11. Lampiran Copy resep

12. Input Formulir Permintaan Laboratorium
13. Validasi Permintaan Laboratorium
14. Hasil Laboratorium
15. Input Permintaan Radiologi

16. Validasi Permintaan Radiologi

17. Hasil Radiologi

18. Tindakan Operasi

19. Input Formulir Asesmen pra Operasi
20. Hasil Asesmen pra Operasi
21. Input Formulir Asesmen pra Anestesi
22. Hasil Asesmen pra Anestesi
23. Input Formulir Resume Medis Rawat Jalan
24. Hasil Resume Medis Rawat Jalan
25. ICD 10 untuk Diagnosis

26. ICD 9 untuk Tindakan

27. Surveilans

28. Frekuensi Penyakit

29. Bridging BPJS VCLAIM

Dalam proses

30. Inhealth Bridging

Dalam Proses

31. Transfer Isi Rekam Medis Elektronik

Dalam Proses

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 24 Mei 2023
DIREKTUR PANACEA CLINIC

Erica Lukman