KOP SURAT

SURAT TUGAS
Nomor : .........................................

Dalam rangka mencetak Pembina Pramuka yang mahir dan bermutu dalam membina

peserta didik agar tercapainya tujuan gerakan Pramuka, maka dengan ini memberikan ijin

dan menugaskan kepada:

1. Nama : .....................................
Tempat, tgl Lahir : .....................................
Jabatan : .....................................
Gugus Depan : .....................................
2. Nama : .....................................
Tempat, tgl Lahir : .....................................
Jabatan : .....................................
Gugus Depan : .....................................

untuk mengikuti Kegiatan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD) yang
dilaksanakan pada :

Tanggal : 30 Juni sampai dengan 5 Juli 2023

Tempat : SDN Pajajar I & II Kecamatan Rajagaluh

Demikian surat tugas ini disampaikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, juni 2023

Kambigus

..........................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI
KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR ( KMD)
PRAMUKA KWARTIR RANTING RAJAGALUH CABANG MAJALENGKA

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..................................................

Alamat : ..................................................

No HP : ..................................................
Gudep : ..................................................

menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti pelatihan KURSUS PEMBINA PRAMUKA

MAHIR TINGKAT DASAR (KMD) KWARRAN RAJAGALUH dengan mentaati semua
peraturan serta kehadiran penuh sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Majalengka, Juni 2023

Yang Membuat pernyataan

(.............................................)
 BIODATA PESERTA
KURSUS PEMBINA PRAMUKA TINGKAT MAHIR DASAR (KMD)
RAJAGALUH 30 JUNI 2023 – 5 JULI 2023

1. Nama Lengkap *) : ....................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ....................................................

3. Nomor KTA**) : ....................................................

4. Agama : ....................................................

5. Alamat Rumah : ....................................................

6. Gugus Depan : ....................................................

7. No HP : ....................................................

8. Email : ....................................................

9. Golongan Darah : ....................................................

10. Ukuran kaos : ....................................................

Majalengka, Juni 2023

Pas Photo
3x4 Peserta KMD

3 lembar
***)

(.............................................)

*) Disi lengkap dengan Gelar

**) Bila sudah mempunyai kartu anggota
***) Foto memakai seragam pramuka lengkap