KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR

HK.02.02/D/4871/2023
TENTANG
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarkat dilaksanakan oleh lembaga penyelenggara akreditasi dengan
menggunakan standar yang telah ditetapkan oleh Menteri
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan untuk
terselenggaranya akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat secara optimal,
perlu menetapkan instrument survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan tentang Instrumen Akreditasi
Pusat Kesehatan
Masyarakat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5584)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
83);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1335);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2022
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14
Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 317);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan dan Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022

Nomor 1207);
8. Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.
KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
yang selanjutnya disebut Instrumen Akreditasi Puskesmas sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Jenderal ini.
KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU digunakan sebagai alat bantu dalam penilaian survei akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat.
KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas sebagimana dimaksud
dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah
daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga
penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait dalam menyelenggarakan
akreditasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Direktur Jenderal dan pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah
daerah kabupaten/kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
Akreditasi Puskesmas berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 April 2023
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
DIREKTUR JENDERAL PELYANAN KESEHATAN,

AZHAR JAYA
 AZHAR JAYA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT

INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer (Pimary Health Care (PHC)) merupakan salah
satu pilar utama dalam agenda transformasi sistem kesehatan nasional yang saat ini
sedang disusun oleh Tim Transformasi Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Salah satu
elemen penguatan PHC adalah terbangunnya kerangka kerja peningkatan mutu
pelayanan (quality framework) melalui suatu sistem akreditasi fasilitas kesehatan primer
yang kuat dan dengan manajemen yang baik sesuai dengan standar internasional.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai bagian integral dari fasilitas
pelayanan kesehatan primer harus dapat menjawab tantangan utama pelayanan
kesehatan dasar yaitu menyediakan dan memelihara keberlangsungan mutu pelayanan.
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah melalui
akreditasi. Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk pembinaan dan
peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem
manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan
program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk
mendapatkan sertifikat akreditasi.
Sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer telah dibangun sejak
tahun 2015, saat sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer mengacu
kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan dimaksud, dinyatakan bahwa akreditasi
puskesmas dilakukan setiap 5 (lima) tahun. Selain itu di dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, diatur bahwa selain harus
memenuhi persyaratan untuk dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, fasilitas
kesehatan tingkat termasuk puskesmas juga harus telah terakreditasi.
Berdasarkan data Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
sampai dengan 31 Desember 2020, capaian akreditasi FKTP sebanyak 56.3%
(9.332 dari 16.568 FKTP). Dari data tersebut jumlah Puskesmas (PKM)
terakreditasi sebanyak 89,7% (9.153 dari
10.203 PKM), yang tersebar di 34 provinsi. Data sebaran status kelulusan akreditasi
puskesmas, jumlah terbesar adalah terakreditasi madya 55,3% (5.068 PKM), sementara
untuk tingkat kelulusan akreditasi tertinggi yaitu terakreditasi paripurna jumlahnya
masih sangat sedikit yaitu 3% (239 PKM), selebihnya berada di kelulusan tingkat
dasar sebanyak 24% (2.177 PKM), dan utama sebanyak 18% (1.669 PKM).
Tingkat kelulusan akreditasi paripurna merupakan representasi dari FKTP yang
mampu memberikan pelayanan kesehatan bermutu, sehingga jika melihat dari
capaian tersebut, masih diperlukan upaya besar dan komprehensif serta dukungan dari
berbagai pihak termasuk stakeholder terkait agar seluruh FKTP dapat mencapai
tingkat kelulusan tertinggi yaitu terakreditasi Paripurna.
Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas yang dijadikan sebagai
panduan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah
daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan
pemangku kepentingan terkait
dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.
 Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas yang dijadikan sebagai
panduan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah
daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan
pemangku kepentingan terkait
dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.

Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka implementasi

pemenuhan standar akreditasi akan lebih mudah. Dengan instrument akreditasi
Puskesmas akan meningkatkan pemahaman bagi pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan akreditasi Puskesmas, serta memudahkan puskesmas dalam
memenuhi standar pelayanan mencapai tingkat kelulusan tertinggi (paripurna)

B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.

.
 BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUS

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaim

akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tert

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang be
dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam p
pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan v
masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, d
daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat
pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sekto

a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, t
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis
dituangkan dalam perencanaan.
SEHATAN NOMOR

AN MASYARAKAT

MAHA ESA
KESEHATAN,
n akreditasi Pusat Kesehatan
ra akreditasi dengan
ri
uran

si Darah, Tempat Praktik Mandiri

Dokter Gigi, dan untuk
atan Masyarakat secara optimal,
editasi Pusat Kesehatan Masyarkat;
ngan sebagaimana dimaksud
apkan Keputusan Direktur
ng Instrumen Akreditasi

hun 2009 tentang Kesehatan

r 144, Tambahan Lembaran Negara
hun 2014 tentang Pemerintahan
lik Indonesia Tahun 2014 Nomor
blik Indonesia Nomor 5584)
h terakhir dengan Undang-
Perubahan atas Undang-Undang
Pemerintahan Daerah
a Tahun 2015 Nomor 58,
ndonesia Nomor 5679);
ahun 2021 tentang Kementerian
lik Indonesia Tahun 2021 Nomor

or 43 Tahun 2019 tentang Pusat

ra Republik Indonesia Tahun 2019

or 14 Tahun 2021 tentang

k Pada Penyelenggaraan
Sektor Kesehatan (Berita Negara
mor 316) sebagaimana telah
hatan Nomor 8 Tahun 2022
Menteri Kesehatan Nomor 14
n Usaha dan Produk Pada
erbasis Risiko Sektor Kesehatan
un 2022 Nomor 317);
mor 5 Tahun 2022 tentang
terian kesehatan (Berita Negara
56);
or 34 Tahun 2022 tentang
t, Klinik, Laboratorium
h,
Tempat Praktik
 or 34 Tahun 2022 tentang
t, Klinik, Laboratorium
h,
Tempat Praktik

publik Indonesia Tahun 2022

Kesehatan
ang Standar
 RAL PELAYANAN KESEHATAN
SEHATAN MASYARAKAT.
si Pusat Kesehatan Masyarakat
mas sebagaimana tercantum
an dari Keputusan Direktur

agaimana dimaksud dalam

laian survei akreditasi Pusat

esmas sebagimana dimaksud

erian Kesehatan, pemerintah
, puskesmas, lembaga
ait dalam menyelenggarakan
ran perundang-undangan.
aerah provinsi, dan pemerintah
gawasan terhadap pelaksanaan
-masing sesuai dengan

rlaku pada tanggal

AN KESEHATAN,
IREKTUR JENDERAL PELAYANAN

02/D/4871/2023 TENTANG
AKREDITASI PUSAT
ASYARAKAT

ATAN MASYARAKAT
 Care (PHC)) merupakan salah
sehatan nasional yang saat ini
terian Kesehatan. Salah satu
a kerja peningkatan mutu
editasi fasilitas kesehatan primer
engan standar internasional.
an integral dari fasilitas
tantangan utama pelayanan
eberlangsungan mutu pelayanan.
n kesehatan adalah melalui
ah untuk pembinaan dan
kesinambungan terhadap sistem
nyelenggaraan pelayanan dan
an sekedar penilaian untuk

gun sejak
rimer mengacu
ahun 2022 tentang Akreditasi
esehatan dan Unit Transfusi
at Praktik Mandiri Dokter Gigi.
d, dinyatakan bahwa akreditasi
tu di dalam Peraturan Menteri
n Kesehatan pada Jaminan
kali diubah, terakhir dengan
1 tentang Perubahan Keempat
ahun 2013 tentang Pelayanan
tur bahwa selain harus
dengan BPJS Kesehatan, fasilitas
lah terakreditasi.
hatan Tingkat Pertama (FKTP)
itasi FKTP sebanyak 56.3%
ah Puskesmas (PKM)

ran status kelulusan akreditasi

dya 55,3% (5.068 PKM), sementara
akreditasi paripurna jumlahnya
ya berada di kelulusan tingkat
anyak 18% (1.669 PKM).
n representasi dari FKTP yang
, sehingga jika melihat dari
komprehensif serta dukungan dari
uruh FKTP dapat mencapai
purna.
nteri Kesehatan
Akreditasi Pusat Kesehatan
uskesmas yang dijadikan sebagai
aerah provinsi, pemerintah
nyelenggara akreditasi, dan
nteri Kesehatan
Akreditasi Pusat Kesehatan
uskesmas yang dijadikan sebagai
aerah provinsi, pemerintah
nyelenggara akreditasi, dan

kesmas, maka implementasi

ngan instrument akreditasi
pihak yang terkait dalam
udahkan puskesmas dalam
usan tertinggi (paripurna)

dalah
 BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

kan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dalam standar

dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.

MP)
ngguna layanan
dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program
perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses

g disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan
an, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehata
engguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang

n dari lintas program dan lintas sektor.

g ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
alisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
B II
ITASI PUSKESMAS

sebagaimana yang dituliskan di dalam standar

n yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.

u yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program

a dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses

angkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan
ayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan
mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang

ntas sektor.

si, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
il analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang Penetapan
tujuan, dan tata nilai Visi, Misi, Tujuan, dan Tata
Puskesmas yang menjadi Nilai Puskesmas.
acuan dalam Catatan:
penyelenggaraan Puskesmas jika kebijakan daerah
mulai dari perencanaan, menyatakan bahwa
pelaksanaan kegiatan penetapan visi dan misi
hingga evaluasi kinerja hanya oleh kepala daerah,
Puskesmas (R). maka kepala Puskesmas
hanya menetapkan tujuan
dan tata nilai.

b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan

pelayanan yang disediakan Jenis- Jenis Pelayanan
berdasarkan hasil Puskesmas.
identifikasi dan
analisis sesuai

dengan ketentuan yang

berlaku (R, D, W).
c) Rencana lima tahunan 1. Rencana lima tahunan
Puskesmas disusun dengan Puskesmas.
melibatkan lintas program
dan lintas sektor
berdasarkan pada rencana
strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R,
D, W).
d) Rencana usulan kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program
dan lintas sektor
berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja
(R, D, W).
1. Rencana usulan
kegiatan (RUK) tahun n
(dan n+1 disesuaikan
dengan saat
dilangsungkannya survei
akreditasi).
2. Rencana lima tahunan
Puskesmas.

e) Rencana 1. Rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan

Puskesmas disusun tahunan tahun n.

bersama lintas program
sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan
oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R,
D, W).
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan disusun kegiatan (RPK) bulanan.
sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan (R, D, W).

g) Apabila ada 1. Rencana lima

perubahan kebijakan tahunan dan/atau
pemerintah dan/atau Rencana Pelaksanaan
pemerintah daerah, Kegiatan (RPK) revisi.
dilakukan revisi
perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan
(R, D, W).

b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang Penetapan
tentang hak dan kewajiban Hak dan Kewajiban Pasien.
pasien (R).
 b) Dilakukan 1. SK tentang Media
sosialisasi tentang hak dan Komunikasi dan Koordinasi
kewajiban

pasien serta jenis- jenis

pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas kepada
pengguna layanan dan
kepada petugas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).

c) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien,
 D O W

1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan

analisis yang mendasari KTU:
penetapan jenis- jenis penggalian informasi
pelayanan, terkait
khususnya untuk

jenis pelayanan yang proses identifikasi dan

bersifat pengembangan, analisis yang
baik UKM maupun UKP. mendasari penetapan
jenis- jenis pelayanan.
1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas,
penyusunan rencana lima KTU dan tim
tahunan bersama lintas manajemen
program dan lintas sektor: Puskesmas:
minimal daftar hadir dan penggalian informasi
notula yang disertai terkait proses
dengan foto kegiatan. penyusunan rencana
Catatan: berlaku untuk lima tahunan.
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2

tahun terakhir dari saat

survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Hasil analisis Kepala Puskesmas,
kebutuhan dan harapan KTU dan tim
masyarakat. manajemen
2. Hasil analisis data Puskesmas:
kinerja. penggalian informasi
3. Bukti pertemuan terkait proses
penyusunan RUK bersama penyusunan RUK.
lintas program dan lintas
sektor, minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang disertai
dengan
foto kegiatan.

1. Bukti pertemuan Kepala

penyusunan RPK bersama Puskesmas, KTU dan
lintas tim

program, minimal manajemen

melampirkan daftar Puskesmas:
hadir dan notula yang penggalian informasi
diserta dengan foto terkait proses
kegiatan. penyusunan RPK
tahunan.
 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas,
capaian kinerja bulanan. KTU dan tim
2. Bukti pertemuan manajemen
penyusunan RPK bulanan, Puskesmas:
minimal melampirkan penggalian informasi
daftar hadir dan notula terkait proses
yang diserta dengan foto penyusunan RPK
kegiatan. bulanan.

1. Bukti penyusunan Kepala

revisi perencanaan, Puskesmas, KTU dan
minimal melampirkan tim manajemen
daftar hadir dan notula Puskesmas:
yang diserta dengan penggalian informasi
foto kegiatan. terkait proses revisi
perencanaan.

ntas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pa
as serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik

D O W
 1. Bukti sosialisasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
hak dan kewajiban terhadap: penggalian
pasien. 1. Media

2. Bukti sosialisasi jenis- informasi tentang hak informasi terkait

jenis pelayanan dan kewajiban pasien. proses sosialisasi hak
Puskesmas, sesuai 2. Media dan kewajiban pasien.
dengan media komunikasi informasi tentang 2. KTU, PJ UKM dan
yang ditetapkan. jenis- jenis pelayanan PJ UKP:
Puskesmas. penggalian informasi
terkait proses
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.

1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

kepatuhan petugas dalam terhadap kepatuhan penggalian informasi
implementasi hak dan petugas dalam terkait evaluasi
kewajiban implementasi kepatuhan
pasien serta pemenuhan hak
S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5

10
 0
5
10

0
5
10

entang hak dan kewajiban pasien, jenis-

S NILAI
0
5
10
0
5

10

0
5
10
 dan hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O,
W).

d) Dilakukan upaya 1. SK tentang

rencana tindak lanjutnya. dan kewajiban pasien. petugas dalam
2. Bukti evaluasi hasil implementasi hak dan
sosialisasi jenis-jenis kewajiban pasien dan
pelayanan Puskesmas tindak lanjutnya.
serta rencana tindak 2. KTU, PJ UKM dan
lanjutnya. PJ UKP:
3. Bukti hasil tindak penggalian informasi
lanjut. terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.

1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan

0
 untuk memperoleh Pengelolaan Umpan Balik
umpan balik pengguna dari Pengguna Layanan.
layanan dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan Umpan
kepuasan pasien serta Balik dari Pengguna
penanganan Layanan.
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran
pengguna layanan Kepuasan Pasien.
maupun tindak lanjutnya 4. SOP Penanganan
yang didokumentasikan Aduan/Keluhan dari
sesuai dengan aturan Pengguna Layanan.
yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik
(R,D,O,W)

Standar 1.2 Tata kelola organisasi

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelo
informasi.

a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubun

ELEMEN PENILAIAN R
a) Kepala Puskesmas 1. SK tentang Penetapan
menetapkan penanggung Penanggung Jawab dan
jawab dan koordinator Koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan (R).

b) Ditetapkan kode etik 1. SK tentang Penetapan

perilaku yang berlaku untuk Kode Etik Perilaku Pegawai
seluruh pegawai yang Puskesmas.
bekerja di Catatan: tata nilai dan
Puskesmas serta

dilakukan evaluasi budaya keselamatan dapat

terhadap pelaksanaannya menjadi bagian dari kode
dan dilakukan tindak etik perilaku.
lanjutnya (R, D, W).
 c) Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Pendelegasian
prosedur yang jelas dalam Wewenang Manajerial.
pendelegasian wewenang Catatan:
manajerial dari kepala SK Pendelegasian Wewenang
Puskesmas kepada Manajerial dapat terintegrasi
penanggung jawab upaya, dengan SK Pendelegasian
dari penanggung jawab Wewenang Klinis.
upaya kepada koordinator 2. SOP tentang
pelayanan, dan dari Pendelegasian
koordinator

pelayanan kepada Wewenang Manajerial.

pelaksana kegiatan
(R, D).

b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan k
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian doku

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan pedoman 1. Pedoman Tata Naskah
tata naskah Puskesmas Puskesmas
(R).
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK,
pedoman/panduan, pedoman/panduan, SOP,
prosedur, dan kerangka kerangka acuan kegiatan
acuan untuk KMP, KMP.
penyelenggaraan UKM serta 2. SK,
penyelenggaraan pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan

UKP, laboratorium, dan penyelenggaraan UKM.

kefarmasian yang 3. SK,
didasarkan pada pedoman/panduan, SOP,
ketentuan peraturan kerangka acuan kegiatan
perundang- undangan penyelenggaraan UKP,
dan/atau berbasis bukti kefarmasian dan
ilmiah terkini (R, W). laboratorium.

c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang

penataan, dan distribusi Pengendalian Dokumen.
dokumen sesuai dengan 2. SOP tentang Penataan
prosedur yang telah Dokumen
ditetapkan (R, D, O, W). 3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud
 dengan dokumen adalah
dokumen internal dan
dokumen eksternal.

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk m

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan indikator 1. SK tentang Indikator
kinerja pembinaan jaringan Kinerja Pembinaan Jaringan
pelayanan dan jejaring Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas (R). Puskesmas.

b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan
jejaring di wilayah kerja
Puskesmas untuk
optimalisasi
koordinasi dan/atau

rujukan di bidang upaya

kesehatan (D).
c) Disusun dan 1. Kerangka acuan kegiatan
dilaksanakan program pembinaan terhadap
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
 d) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informa

Elemen Penilaian R
a) Dilaksanakan 1. SK tentang
pengumpulan, Pengumpulan,
 penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta
distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D,
W).
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
Penyimpanan, dan Analisis
Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
2. SOP tentang
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis
Data.
4. SOP tentang Pelaporan
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin
2 dan
poin 4 menyesuaikan.
 pengguna layanan yang surveior terhadap petugas yang ditunjuk:
diperoleh secara berkala bentuk dan proses Penggalian informasi
tindak lanjutnya. upaya memperoleh terkait proses
2. Bukti pengukuran umpan balik pengguna memperoleh umpan
kepuasan pasien (termasuk layanan, pengukuran balik pengguna
dapat menggunakan kepuasan pasien serta layanan, pengukuran
pengukuran INM Kepuasan penanganan kepuasan pasien serta
Pasien) dan tindak aduan/keluhan dari penanganan
lanjutnya. pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
3. Bukti penanganan tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
aduan/keluhan dari Surveior mengamati tindak lanjutnya.
pengguna layanan dan apakah hasil
tindak lanjutnya. pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal
tersebut dapat diakses
oleh
publik.

suai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

r organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data

ugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

D O W S
1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas,
pelaksanaan kode etik KTU dan para PJ:
perilaku pegawai. penggalian informasi
Catatan: terkait
terintegrasi dengan

penilaian kinerja pegawai. proses dan hasil

2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan kode kode etik perilaku
etik perilaku. pegawai serta tindak
lanjutnya.
 1. Surat
pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada
pendelegasian wewenang
manajerial.

kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan

ng-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

D O W S
 KTU dan penanggung
jawab upaya:
penggalian informasi
terkait proses
penyusunan
dokumen regulasi.

1. Bukti Pengamatan surveior KTU dan petugas yang

pengendalian dan terhadap ditunjuk untuk
distribusi dokumen: bukti pengendalian, pengendalian
penomoran regulasi penataan, dan dokumen:
internal, rekapitulasi distribusi dokumen. penggalian informasi
distribusi dokumen, bukti terkait proses
distribusi pengendalian,
dokumen. penataan, dan
 distribusi dokumen.

uskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyaraka

D O W S

1. Daftar identifikasi
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan
jaringan pelayanan dan dan Jejaring
jejaring Puskesmas. Puskesmas:
2. Laporan pelaksanaan penggalian informasi
pembinaan terhadap terkait program,
jaringan pelayanan dan pelaksanaan, evaluasi,
jejaring Puskesmas. dan tindak lanjutnya
Catatan: terhadap pembinaan
data dukung bukti jaringan pelayanan
pelaksanaan pembinaan dan jejaring
disesuaikan dengan jenis Puskesmas.
kegiatan yang
dilakukan, misalnya

pembinaan dalam bentuk

pertemuan minimal berupa
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
 1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja
pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
lanjut.

masi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

D O W
1. Bukti KTU, para PJ, para
pengumpulan dan Koordinator
penyimpanan laporan. Pelayanan dan Pelaksana
2. Bukti analisis data. Kegiatan:
3. Bukti pelaporan dan penggalian informasi
distribusi informasi. terkait proses
Catatan: pengumpulan,
Jika menggunakan sistem penyimpanan, dan analisis
informasi, maka bukti data serta pelaporan dan
pelaksanaan poin 1 distribusi informasi.
dan poin 3 menyesuaikan.

1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

penyelenggaraan Sistem Informasi
 5
10

ring, serta manajemen data dan

an

S NILAI
 0
5
10

0
5
10
 0
5
10

sikan, dan dikendalikan serta

n.

S NILAI
0
5
10
 0
5
10

0
5
10
layanan kepada masyarakat

S NILAI
0
5
10

0
5
10
 0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
 5
10

0
 terhadap penyelenggaraan
sistem informasi
Puskesmas secara periodik
(D, W).

c) Terdapat informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem
informasi Puskesmas (D, O).

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pen
 Sistem Informasi Puskesmas: penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses
2. Bukti hasil tindak dan hasil evaluasi serta
lanjut. tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.

1. Bukti pencapaian Pengamatan surveior

kinerja Puskesmas sesuai terhadap penyajian
dengan sistem informasi informasi pencapaian
yang digunakan. kinerja Puskesmas.

nakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

 5
10

0
5
10
 Elemen Penilaian R
a) Puskesmas 1. SOP tentang Pelaporan
mempunyai dan Penyelesaian Dilema
Etik.
prosedur pelaporan
dan penyelesaian
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).

b) Dilaksanakan
pelaporan apabila
terjadi dilema etik
dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM (D, W).

c) Terdapat bukti bahwa

pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas
 mendukung penyelesaian
dilema etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan p
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuha

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan analisis
jabatan dan analisis
beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D,
W).
b) Disusun peta jabatan,
uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar
hasil analisis jabatan dan
hasil analisis beban kerja
(D, W).

c) Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis,
jumlah maupun kompetensi
sesuai dengan peta jabatan
dan hasil analisis beban
kerja (D, W).
d) Terdapat bukti
Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau
rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
dilakukan
tindak lanjut

terhadap hasil kredensial

dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang
berlaku (D, W).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksa

Elemen Penilaian R
a) Ada penetapan uraian 1. SK tentang Penetapan
tugas yang berisi tugas Uraian Tugas Pegawai.
pokok dan tugas
tambahan untuk

setiap pegawai (R).

b) Ditetapkan indikator 1. SK tentang Penetapan

penilaian kinerja pegawai Indikator Penilaian Kinerja
(R). Pegawai.

c) Dilakukan penilaian 1. SOP tentang Penilaian

kinerja pegawai minimal Kinerja Pegawai.
setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya
perbaikan sesuai dengan
mekanisme yang telah
ditetapkan (R,
D, W).

d) Ditetapkan indikator 1) SK tentang Penetapan

dan mekanisme survei Indikator Kepuasan
kepuasan pegawai Pegawai.
terhadap 2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.
 penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja
pelayanan
Puskesmas (R).

e) Dilakukan pengumpulan Kerangka acuan kegiatan

data, analisis dan upaya survei kepuasan pegawai.
perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka
acuan (R, D, W)

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yan

Elemen Penilaian R
a) Tersedia informasi
mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi
bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D).
b) Ada dukungan dari
manajemen bagi semua
tenaga yang ada di
Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).
1. RUK yang
mencantumkan kegiatan
peningkatan kompetensi
pegawai.

c) Jika ada tenaga yang 1. SOP tentang Penerapan

mengikuti peningkatan Hasil Peningkatan
kompetensi, Kompetensi Pegawai

dilakukan evaluasi
penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja
(R, D, W).

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan dan tersedia
isi dokumen kepegawaian
yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang
bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai
1. SK tentang Kelengkapan
Isi Dokumen Kepegawaian.
2. SOP tentang
Pengumpulan Dokumen
Kepegawaian.

dengan prosedur yang

telah ditetapkan (R, D, O,
W).

b) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu m
kepadanya

Elemen Penilaian R
a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan
 dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi
kerangka acuan yang pegawai.
disusun (R, D, W).

b) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W).

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang penetapan
bertanggung jawab terhadap koordinator atau tim K3
program K3 dan program K3 yang terintegrasi dengan SK
Puskesmas serta dilakukan Penanggung Jawab dan
evaluasi terhadap Koordinator Pelayanan pada
pelaksanaan program K3 (R, Kriteria 1.2.1.
D, W). 2. SK tentang penetapan
program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.

b) Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang

kesehatan secara berkala mencantumkan kegiatan
terhadap pegawai untuk pemeriksaan kesehatan
menjaga kesehatan pegawai berkala bagi pegawai.
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c) Ada program dan 1. RUK dan RPK yang
pelaksanaan imunisasi bagi mencantumkan kegiatan
pegawai sesuai dengan imunisasi bagi pegwai
tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
 D O W

1. Bukti pelaporan dilema Kepala

eik. Puskesmas:

penggalian
informasi terkait
dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.

1. Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

dan/atau pegawai penggalian
Puskesmas dalam
 penanganan/ informasi terkait
penyelesaian dilema proses penanganan
etik. terhadap dilema etik
yang pernah terjadi
dan bentuk dukungan
kepala dan/atau
pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.

kukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola
n.

is, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

D O W
1. Bukti analisis Kepala
jabatan. Puskesmas dan KTU:
2. Bukti analisis beban penggalian informasi
kerja. terkait proses analisis
3. Bukti pelaksanaan jabatan dan analisis
analisis, minimal daftar beban
hadir dan notula yang kerja.
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, ` Kepala Puskesmas dan
uraian jabatan, dan KTU:
dokumen kebutuhan penggalian informasi
tenaga. terkait proses
penyusunan peta
jabatan dan uraian
jabatan serta
kebutuhan tenaga.

1. Bukti upaya Kepala Puskesmas dan

pemenuhan tenaga. KTU:
penggalian informasi
terkait proses
pemenuhan tenaga
dan hasilnya.
 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
kredensial dan/atau penggalian informasi
rekredensial. terkait proses, hasil,
2. Surat penugasan klinis dan tindak lanjut
yang merujuk pada kredensial dan/atau
penetapan kewenangan rekredensial
klinis dari tim kredensial tenaga kesehatan.
dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegaw

D O W
1. Hasil penilaian kinerja KTU:
pegawai. penggalian informasi
2. Bukti tindak lanjut terkait proses
terhadap hasil penilaian pelaksanaan, hasil dan
kinerja pegawai. tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
 1. Jadwal pelaksanaan KTU:
survei kepuasan pegawai penggalian informasi
2. Instrumen survei terkait proses
kepuasan pegawai. pengumpulan data,
3. Bukti analisis hasil survei
pengumpulan data dan kepuasan pegawai,
analisis hasil survei dan upaya
kepuasan pegawai. perbaikannya.
4. Bukti upaya
perbaikan.

mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

D O W
1. Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi
pegawai.
 Kepala Puskesmas,
KTU:
penggalian informasi
terkait bentuk
dukungan dalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.

1. Bukti KTU dan pegawai

pelaksanaan kegiatan yang mengikuti
peningkatan peningkatan
kompetensi:

kompetensi yang penggalian informasi

dilakukan oleh pegawai. terkait proses dan
2. Hasil evaluasi hasil evaluasi
terhadap hasil terhadap hasil
peningkatan kompetensi peningkatan
yang kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.

n yang lengkap dan mutakhir

D O W
 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior KTU:
tiap pegawai. terhadap dokumen penggalian informasi
Catatan: dokumen kepegawaian tiap terkait proses
kepegawaian dapat dalam pegawai serta pengumpulan dan
bentuk cetak dan/atau kesesuaian pengelolaan dokumen
digital. kelengkapan dan kepegawaian.
kemutakhiran isinya.

1. Bukti evaluasi terhadap KTU:

kelengkapan dan penggalian informasi
pemutakhiran data terkait proses dan
kepegawaian. hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan
terhadap hasil evaluasi pemutakhiran data
kelengkapan dan kepegawaian serta
pemutakhiran data tindak lanjutnya.
kepegawaian.

kuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberik

D O W
1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai
 kegiatan orientasi
pegawai.
1. Bukti evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
2. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
matan dan Kesehatan Kerja (K3).
D O
yang mengikuti
orientasi:
penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih
tugas.
KTU:
penggalian informasi
terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas
serta tindak
lanjutnya.
W
1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim
2. Bukti evaluasi program K3:
K3. penggalian informasi
terkait pelaksanaan
program-program K3
dan hasil evaluasinya.

1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim

berkala kesehatan pegawai. K3:
penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim
tingkat risiko pelayanan. K3:
2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
imunisasi bagi pegawai. terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi
pegawai.
S NILAI
0

10

10

0
5
 10

aan Puskesmas harus dikelola sesuai

aturan perundang-undangan

S NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

upun penilaian kinerja pegawai.

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10
 0
5
10

0
5

10

S NILAI
 0
5
10

0
5
10

tanggung jawab yang diberikan

S NILAI
0
 5
10

0
5
10

S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10
 d) Apabila ada pegawai
yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan
undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi m
berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajem
sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
 1. Bukti Koordinator atau Tim
pelaksanaan konseling K3:
terhadap pegawai. penggalian informasi
2. Bukti tindak lanjut terkait proses
hasil konseling terhadap pelaksanaan konseling
pegawai. bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.

.
an, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perun

amatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) se
dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko

ilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajem
ajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, m
 0
5
10

ai ketentuan peraturan perundang-

dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan

eamanan fasilitas, manajemen bahan

manajemen alat kesehatan, manajemen
 Elemen Penilaian R
a) Terdapat petugas yang 1. SK penetapan
bertanggung jawab dalam penanggung jawab MFK
MFK serta tersedia program yang terintegrasi dengan SK
MFK yang ditetapkan setiap penanggung jawab pada
tahun berdasarkan kriteria 1.2.1
identifikasi risiko (R). 2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1

b) Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan
aman bagi pengguna
layanan dengan
keterbatasan fisik
 (O, W).

c) Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko
(D, W).

d) Disusun daftar
risiko (risk register) yang
mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).
e) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan
program MFK (D).

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilita

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi
terhadap pengunjung, pengunjung, petugas dan
petugas dan pekerja alih pekerja alih daya
daya (outsourcing) (R, O, W).

b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi

D O W

Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator

terhadap pengaturan MFK dan pasien:
ruang yang aman penggalian informasi
apakah tentang akses layanan
mengakomodasi
Pengguna
 layanan yang dengan yang mudah dan aman
keterbatasan fisik bagi pengguna yang
seperti menyediakan keterbatasan fisik
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda dll

1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator

terhadap area beresiko MFK
pada keselamatan dan penggalian informasi
keamanan fasilitas terkait dasar
penetapan area
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan
fasilitas

1. Daftar risiko (risk

register) program MFK.
Catatan: terintegrasi
dengan daftar risiko
pada program
manajemen risiko.
 1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindak
lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
meliputi angka (1) sampai
dengan angka
(7) sesuai pada pokok

pikiran

anajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

D O W
 Pengamatan surveior Petugas, pengunjung
terkait identifikasi dan pekerja alih daya:
kepada pengunjung, penggalian informasi
petugas dan pekerja terkait pelaksanaan
alih daya sesuai identifikasi
dengan regulasi yang pengunjung, petugas
ditetapkan Puskesmas dan pekerja alih daya

1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK

S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10
 fasilitas secara berkala fasilitas
yang meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan
(R, D, O, W).

c) Dilakukan simulasi
 inspeksi fasilitas sesuai surveior terkait hasil Penggalian informasi
dengan regulasi yang pemeliharaan fasilitas terkait pelaksanaan
ditetapkan di termasuk penyediaan pemeliharaan fasilitas
Puskesmas mendukung yang ada di
keamanan dan Puskesmas
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.

1. Bukti hasil Pengamatan Petugas

Surveior 0
 terhadap kode darurat
secara berkala (D, O, W,
S).

d) Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan
konstruksi terkait
keamanan dan
pencegahan

penyebaran infeksi (D, O,

W).
 b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3),
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian: R
a) Dilakukan inventarisasi
B3 dan limbah B3 (D).

b) Dilaksanakan manajemen 1. SOP Pengelolaan Limbah

B3 dan limbah B3 (R, D, W). B3 di Puskesmas

c) Tersedia IPAL sesuai

dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D, O,
W).
d) Apabila terdapat
tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis,
dan tindak

lanjutnya (D,O, W).

c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedarurata

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi
risiko terjadinya bencana
internal dan eksternal
sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan
akibatnya
terhadap pelayanan

(D).
b) Dilaksanakan
manajemen kedaruratan
dan bencana (D, W).

c) Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan
dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan
dengan
debriefing setiap

selesai simulasi. (D, W).

 d) Dilakukan perbaikan
terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).

d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan manajemen
pengamanan kebakaran (D,
O, W).

b) Dilakukan inspeksi,
pengujian dan
 pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api (D, O).

c) Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).

d) Ditetapkan 1. SK tentang
kebijakan larangan larangan merokok

merokok bagi petugas, bagi petugas, pengguna

pengguna layanan, dan layanan, dan
pengunjung di area pengunjung di area
Puskesmas (R, O, Puskesmas
W).

f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua per
dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
 Elemen Penilaian R
a) Dilakukan inventarisasi
alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D).

b) Dilakukan pemenuhan
kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan

alat kesehatan tertentu

(D, W).
c) Dilakukan pemeliharaan 1. SOP pemeliharaan alat
dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
kesehatan secara periodik
(R, D, O, W)

g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem
kegagalan fungsi sistem utilitas

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan inventarisasi
sistem utilitas sesuai
dengan ASPAK (D).
 b) Dilaksanakan 1. SOP pelaksanaan
manajemen sistem utilitas manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang dan sistem penunjang
lainnya lainnya.
(R, D).

c) Sumber air, listrik,

dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas (O)

h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (M

Elemen Penilaian R
a) Ada rencana pendidikan 1. Usulan peningkatan
manajemen fasilitas dan kompetensi tenaga
keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria
1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana
(D, W).

c) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan pemenuhan
pendidikan
manajemen fasilitas
 dan keselamatan bagi
petugas (D, W).

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuanga

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan 1. SK Penetapan
kebijakan dan prosedur Pengelola Keuangan.
 manajemen keuangan 2. SK Pengelolaan
dalam pelaksanaan Keuangan.
pelayanan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
serta petugas pengelola Keuangan.
keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).

b) Dilaksanakan
pengelolaan keuangan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur manajemen
keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator k
dan kebijakan pemerintah.

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan indikator
kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenis- jenis pelayanan
yang disediakan dan
kebijakan
R
1. SK indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan

pemerintah pusat dan kebijakan pemerintah

daerah (R). pusat
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang pengawasan,
pengendalian, dan penilaian pengendalian dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas kinerja
secara periodik sesuai dengan 2. SOP Pemantauan dan
kebijakan dan prosedur yang evaluasi
ditetapkan, dan hasilnya 3. SOP Supervisi
diumpanbalikkan kepada 4. SOP Lokakarya mini
lintas program dan lintas 5. SOP Audit internal
sektor (R, D, W). 6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain (D, W).
d) Dilakukan analisis
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing- masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D,
W).
e) Hasil pengawasan dan
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W).
f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).

b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebija

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan lokakarya
mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten
dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-
upaya Puskesmas (D, W).
b) Dilakukan pembahasan
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak

lanjut dalam lokakarya

mini bulanan dan
triwulanan (D, W).

c) Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W)
simulasi terhadap kode surveior terhadap Puskesmas:
darurat (kode merah dan kode darurat yang penggalian informasi
kode biru) minimal ditetapkan dan terkait dengan
melampirkan daftar hadir diterapkan di pelaksanaan kode
dan foto2 kegiatan Puskesmas darurat yang di
simulasi. tetapkan oleh
Catatan: khusus untuk Puskesmas
simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).

Dokumen ICRA bangunan Pengamatan surveior Koordinator PPI dan

(jika ada renovasi terhadap: Hasil Koordinator MFK:
bangunan) yang dilakukan pelaksanaan ICRA penggalian informasi
oleh Tim PPI bekerja sama bangunan (jika ada terkait
dengan Tim MFK renovasi
bangunan)

serta dengan multidisplin dengan penyusunan

lainnya ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
nggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berd
g-undangan

D O W
1. Daftar
inventarisasi B3 dan
limbah B3

1. Bukti pelaksanaan Petugas yang

program manajemen B3 bertanggung jawab
dan limbah B3 terhadap
pengelolaan B3

yang meliputi (huruf (a) dan limbah B3:

sampai dengan huruf penggalian informasi
(f) sesuai pada pokok terkait proses
pikiran angka (2) pengelolaan B3 dan
kriteria 1.4.1) limbah B3

1. Izin IPAL Pengamatan surveior

terhadap penyediaan
IPAL sesuai dengan
surat izin
 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/
penanganan awal oleh untuk penanganan cleaning service,
petugas. Bukti hasil tumpahan limbah B3 koordinator PPI,
pelaporan dan hasil petugas kesling dan
analisis dari penanganan petugas ditempat
paparan/pajanan terjadinya

B3 atau limbah B3 sesuai tumpahan:

dengan regulasi yang penggalian informasi
telah ditetapkan terkait penanganan
Puskesmas. tumpahan B3
2. Bukti tindak lanjut
dari hasil pelaporan dan
analisis.

an, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

D O W
1. Hasil indentifikasi
resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment
(HVA).
1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,
program manajemen pasien dan
kedaruratan dan bencana pengunjung
yang meliputi huruf (a) penggalian informasi
sampai dengan huruf (g) terhadap penerapan
sesuai pada pokok pikiran manajemen
angka 3) pada kriteria kedaruratan dan
1.4.1 bencana

1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

simulasi (minimal penggalian informasi
melampirkan daftar hadir kepada pelaksanaan
dan foto kegiatan simulasi, evaluasi dan
simulasidan laporan) debriefing
2. Bukti hasil setiap selesai
evaluasi tahunan

3. Bukti pelaksanaan simulasi

debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)
 1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai hasil
simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan

kan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

D O W
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
program manajemen terhadap penerapan penggalian informasi
pengamanan sesuai huruf pengamanan yang terkait dengan
(a) sampai dengan huruf (d) ditetapkan oleh penerapan manajemen
pada angka (4) sesuai Puskesmas seperti risiko kebakaran
pokok pikiran kriteria 1.4.1 penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran
baik aktif mau pasif,
dan himbauan dilarang
merokok

1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
 pengujian. alat deteksi dini, jalur
2. Bukti evakuasi, serta
pemeliharaan alat deteksi keberfungsian alat
dini jalur evakuasi, serta pemadam api
keberfungsian alat
pemadam api

1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,

simulasi minimal pengunjung:
menyertakan notula dan penggalian informasi
foto- foto kegiatan simulasi terhadap sistem
2. Bukti evaluasi tahunan pengamanan
terhadap program kebakaran
manajemen pengamanan
kebakaran

Pengamatan Kepada petugas

terhadap dan pengunjung :

penerapan kebijakan penggalian informasi

larangan merokok di terkait kebijakan
Puskesmas larangan merokok

olaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketida
 D O W
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes dengan
ASPAK.

1. Bukti pemenuhan Petugas yang

kompetensi staf dalam bertanggungjawab
mengoperasikan dalam mengoperasikan
alat kesehatan alat:

tertentu (contoh penggalian informasi

pengajuan pelatihan tentang
mengoperasional- kan mengoperasikan alat
alat ke dinas kesehatan tertentu
kesehatan)
 1. Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang
pemeliharaan alat terhadap alat bertanggung jawab
2. Bukti kesehatan yang terhadap pemeliharaan
pemeliharaan alat dilakukan dan kalibrasi alat
kesehatan pemeliharaan dan kesehatan:
3. Bukti kalibrasi alat kalibrasi penggalian informasi
kesehatan terkait pemeliharaan
Catatan: dan kalibrasi alat
Jika pelaksanaan kalibrasi kesehatan
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan

pengajuan kalibrasi
beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau
pertemuan
tinjauan manajemen)

gelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersed

D O W
1. Daftar
inventarisasi sistem utilitas
 1. Bukti pelaksanaan
program manajemen
utilitas dan sistem
penunjang lainnya

Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan sumber
air, listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas

ikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

D O W
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pemenuhan program KTU, Petugas yang
pendidikan manajemen mendapatkan
fasilitas dan keselamatan pendidikan
bagi petugas manajemen fasilitas
dan keselamatan:
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan
MFK
bagi petugas.

1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas,

pendidikan manajemen KTU, petugas yang
fasilitas dan keselamatan mendapatkan
bagi pendidikan MFK:
petugas penggalian
 Puskesmas informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut program
hasil evaluasi pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

uangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undang

D O W
1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola
bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian Keuangan:
semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan penggalian informasi
yang dilaksanakan terkait proses
oleh pengelola pengelolaan keuangan,
keuangan dengan SK 2. Kepala
dan SOP.

Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
penilaian kinerja

ian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang

D O W
1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti
pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
b) Bukti
pelaksanaan supervisi
c) Bukti
pelaksanaan lokakarya
mini,
Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu:
penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
secara periodik

d) Bukti audit internal,

e) Bukti
pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas,
2. Bukti tindak lanjut KTU, PJ Pelayanan, PJ
terkait hasil pengawasan, Mutu dan tim
pengendalian, dan manajemen
penilaian kinerja secara Puskesmas:
periodik, penggalian informasi
3. Bukti hasil kaji tentang pelaksanaan
banding dan tindaklanjut evaluasi dan tindak
yang dilakukan lanjut terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan

penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain
1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas,
terkait hasil pengawasan, KTU, PJ Pelayanan, PJ
pengendalian, dan Mutu dan tim
penilaian kinerja secara manajemen
periodik untuk digunakan Puskesmas:
dalam perencanaan penggalian informasi
masing-masing pelayanan tentang pelaksanaan
dan perencanaan analisis kegiatan
Puskesmas pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk

perencanaan kegiatan
masing- masing
pelayanan dan
perencanaan
Puskesmas berikutnya
1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas,
kinerja dari hasil KTU, PJ Pelayanan, PJ
pengawasan dan Mutu dan tim
pengendalian yang manajemen
dituangkan ke dalam RPK Puskesmas:
2. Bukti revisi penggalian informasi
perencanaan kegiatan terkait dengan dasar
bulanan (revisi RPK perbaikan kinerja
bulanan) pelaksanaan kegiatan
dan
revisi

perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan
hasil pengawasan dan
pengendalian
 1. Dokumen PKP

lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

D O W
1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas,
dan triwulanan KTU dan penanggung
2. Notula Lokmin bulanan jawab Upaya
dan triwulanan yang Puskesmas:
disertai foto kegiatan penggalian informasi
3. Undangan Lokmin tentang pelaksanaan
bulanan dan triwulanan Lokmin secara priodik
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanan dan triwulanan
1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas,
berisi pembahasan KTU dan penanggung
permasalahan, hambatan jawab Upaya
dalam pelaksanaan Puskesmas:
kegiatan, dan penggalian

rekomendasi tindak informasi tentang

lanjut pembahasan
permasalahan dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan

1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas,

perbaikan pelaksana KTU dan penanggung
kegiatan berdasarkan jawab Upaya
rekomendasi hasil lokmin Puskesmas:
bulanan dan triwulanan penggalian informasi
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
meminta petugas 5
untuk melakukan 10
simulasi kode
darurat (kode
merah dan kode
biru) yang
ditetapkan oleh
Puskesmas

0
5
10
n limbah B3 dilakukan berdasarkan

S NILAI
0
5
10

0
5

10

0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
masuk sarana evakuasi.

S NILAI
0
5
10

0
 5
10

Petugas Puskesmas 0
melakukan simulasi 5
pengamanan 10
kebakaran

5
10

n mencegah terjadinya ketidaktersediaan

S NILAI
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

egah terjadinya ketidaktersediaan dan

S NILAI
0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10
0
5
10
peraturan perundang-undangan

S NILAI
0
5
10

0
5
10
dengan jenis pelayanan yang disediakan

S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
 0
5
10

S NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan k
tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah

Elemen Penilaian R
a) Kepala Puskesmas 1. SK tim audit Internal
membentuk tim audit beserta uraian tugas dan
internal dengan uraian tanggung jawab yang dapat
tugas, wewenang, dan terintegrasi dengan SK
tanggung jawab yang jelas penanggungjawab upaya
(R). pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1

b) Disusun rencana 1. KAK audit internal

program audit internal
tahunan
yang dilengkapi
 kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan
rencana yang telah
disusun (R, D, W).

c) Ada laporan dan umpan

balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas,
tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D,
W).

d) Tindak lanjut
dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal,
baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana
(D, W).
e) Kepala Puskesmas
bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda
sebagaimana
tercantum dalam

pokok pikiran (D, W).

f) Rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kab
dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja terma
kesehatan Puskesmas

a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan da
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

Elemen Penilaian R
a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas
organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan ketentuan organisasi Puskesmas yang
peraturan perundang- dilengkapi dengan kejelasan
undangan (R). tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan
persyaratan
jabatan

b) Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta uraian

kabupaten/kota tugas tim TPCB
menetapkan kebijakan dan
jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik
(R,
D, W).
c) Ada bukti bahwa dinas
kesehatan daerah
kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika
terdapat
pembinaan teknis

sesuai dengan pedoman

(D, W).
d) Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika
ada hasil pembinaan teknis
oleh masing- masing bagian
di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
e) Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas yang
melakukan pendampingan mengacu pada rencana
penyusunan rencana usulan lima tahunan Puskesmas
kegiatan dan rencana 2. RPK Puskesmas
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
f) Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di
tingkat Puskesmas

(D, W).

g) Ada bukti TPCB

melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik
hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
h) Puskesmas menerima
dan menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W).
kan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan perte
gan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayana

D O W

1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator

(audit plan), Audit Internal dan
2. Bukti pelaksanaan auditor internal:
audit internal, penggalian informasi
3. Instrumen audit tentang pelaksanaan
internal audit internal
Catatan: Penyusunan
rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.

1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator

internal Audit Internal dan
2. Bukti umpan balik auditor internal:
hasil audit internal penggalian informasi
kepada Kepala tentang laporan dan
Puskesmas, tim mutu umpan balik hasil
Puskesmas, pihak yang audit internal
diaudit dan unit terkait

1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu,

tindak lanjut dan Koordinator Audit
rekomendasi hasil Internal, auditor
audit internal internal dan pihak
yang diaudit:
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
hasil audit
1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
2. Undangan pertemuan Puskesmas, dan
tinjauan manajemen petugas Puskesmas:
3. Notula hasil pertemuan penggalian informasi
tinjauan manajemen yang tentang pelaksanaan
disertai dengan pertemuan
tinjauan

foto kegiatan manajemen

4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
tindak lanjut rekomendasi Mutu, tim mutu
hasil pertemuan tinjauan Puskesmas, dan
manajemen petugas Puskesmas:
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

kesehatan daerah kabupaten/kota.

pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan s
ran perundang-undangan.
eran dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan

pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, term

D O W
1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
pembinaan TPCB Kab/Kota:
penggalian informasi
tentang TPCB dan
jadwal pembinaan
1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
(SA) Puskesmas Kab/Kota:
2. Hasil analisis penggalian informasi
berdasarkan SA tentang pelaksanaan
Puskesmas sebagai bahan pembinaan oleh TPCB
pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan

pembinaan teknis bila

anggota TPCB ada yang
melakukan
pembinaan teknis
1. Bukti Tim TPCB dinas
penyampaian laporan hasil kesehatan Kab/Kota:
pembinaan oleh TPCB penggalian informasi
kepada Kepala Dinas tentang laporan
Kesehatan Kab/Kota, pembinaan oleh TPCB
termasuk laporan oleh tim kepada Kepala Dinas
teknis jika ada pembinaan Kesehatan Kab/Kota,
teknis berdasarkan hasil termasuk jika ada
pembinaan TPCB. pembinaan teknis
2. Bukti umpan balik serta umpan balik
laporan hasil pembinaan hasil pembinaan
kepada kepada

Puskesmas yang Puskesmas

disampaikan
secara resmi.
1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
pendampingan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana Puskesmas, KTU dan
usulan kegiatan tim manajemen
Puskesmas dan rencana Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
minimal melampirkan: tentang pendampingan
 Surat tugas TPCB untuk penyusunan RUK dan
pendampingan RPK Puskesmas
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
 Notula dengan
menyertakan
foto kegiatan

pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
 Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
tindaklanjut hasil lokmin Kab/Kota, Kab/Kota,
dan pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas,
manajemen Puskesmas KTU dan PJ Mutu:
oleh TPCB yang penggalian informasi
disampaikan secara resmi. tentang tindaklanjut
yang dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan
tinjauan
manajemen

Puskesmas

1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan

evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
Puskesmas Puskesmas, KTU dan
2. Bukti umpan balik PJ pelayanan:
pemantauan dan evaluasi penggalian informasi
kinerja Puskesmas tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas,
menerima dan KTU dan PJ
menindaklanjuti hasil pelayanan, petugas
umpan balik hasil Puskesmas:
pembinaan penggalian
2. Bukti Puskesmas
menerima dan
alui audit internal dan pertemuan
ana pengembangan pelayanan.

S NILAI
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
 0
5
10

perencanaan, pelaksanaan sampai

yanan

ngka perbaikan kinerja, termasuk

S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
 0
5
10

0
5
10
0
5
10
 BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENT
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskes
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator ki
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan M
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskes
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standa
 menindaklanjuti hasil informasi tentang
umpan balik hasil pelaksanaan
evaluasi kinerja tindaklanjut hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan
kab/kota.

TAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
KM.
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
asil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksana
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor se
a hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pela
eluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
DAN PREVENTIF

program dan lintas sektor sesuai

mperhatikan hasil pelaksanaan Program
n/Kota

program dan lintas sektor sesuai dengan

memperhatikan hasil pelaksanaan
rah kabupaten/kota
 Elemen Penilaian R
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan 2. SOP identifikasi
dan prosedur yang telah kebutuhan dan harapan
ditetapkan (R, D, W). masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran
pelayanan UKM
 D O
1. Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM,
sesuai dengan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
2. Data dukung
identifikasi disesuaikan
dengan metode
yang dipilih untuk
W
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
yang merupakan
sasaran pelayanan
UKM
S NILAI
0
5
10
b) Hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja
pelayanan UKM Puskesmas pelayanan UKM yang
dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK
program dan lintas sektor Indikator Kinerja Puskesmas
dengan memperhatikan (lihat kriteria 1.6.1)
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
d) Tersedia rencana usulan
kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas
berdasarkan hasil

analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM, dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan ol

Elemen Penilaian R
a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala Puskesmas
fasilitasi Pemberdayaan tentang fasilitasi
Masyarakat yang pemberdayaan masyarakat
dituangkan dalam 2. SOP tentang
RUK dan RPK

Puskesmas termasuk fasilitasi pemberdayaan

kegiatan Pemberdayaan masyarakat dalam
Masyarakat bersumber kegiatan Puskesmas.
dari swadaya masyarakat 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
dan sudah disepakati Pemberdayaan Masyarakat
bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
b) Terdapat bukti
keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D,
W).
c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W)
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan meng

Elemen Penilaian R
a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang
pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam
rencana

pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R).
b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing
(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan
(R).

c) Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan kegiatan

kegiatan (KAK) untuk tiap di dalam RPK pelayanan
kegiatan dari masing- UKM
masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK
(D, W)
melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu, seperti
yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta
dengan

foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ
identifikasi UKM, Koordinator
2. Rencana kegiatan Pelayanan UKM, dan
berdasarkan hasil analisis pelaksana pelayanan
3. Bukti dilakukan UKM serta lintas
analisis bersama lintas sektor:
program & lintas sektor, Penggalian informasi
minimal melampirkan: terkait proses analisis
 Undangan yang sudah dilakukan
 Daftar hadir terhadap hasil
 Notula yang diserta identifikasi kebutuhan
dengan foto kegiatan dan harapan
Catatan: Pemenuhan masyarakat yang
angka 1 sudah diperoleh

dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang
sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS
PK. Pelaksanaan analisis
agar mengacu pada
pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor,
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi
terkait proses analisis
yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian
kinerja dengan
memperhatikan
hasil PIS PK
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.

RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ

hasil rumusan dari EP b UKM, Koordinator
dan EP c Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian

informasi terkait hasil

RUK yang disusun
t kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan per
rdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

D O W
1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas,
mengakomodir kegiatan Pj UKM, Koordinator
fasilitasi pemberdayaan Pelayanan UKM dan
masyarakat pelaksana
mengacu pada pelayanan UKM,

pokok pikiran termasuk serta masyarakat:

kegiatan Pemberdayaan Penggalian informasi
Masyarakat bersumber terkait isi RUK &
dari swadaya masyarakat RPK yang
2. Bukti memuat kegiatan
kesepakatan kegiatan fasilitasi
pada angka 1 bersama pemberdayaan
dengan masyarakat. masyarakat bersumber
Catatan: Bukti dari swadaya
kesepakatan disesuaikan masyarakat
dengan kegiatan yang
dilakukan
saat menyusun
 RUK & RPK.
1. Bukti Kepala Puskesmas,
pelaksanaan keterlibatan Pj UKM, Koordinator
masyarakat: Pelayanan UKM, dan
2. RPK yang memuat pelaksana
kegiatan pemberdayaan pelayanan UKM
masyarakat. serta
3. Bukti keterlibatan masyarakat:
masyarakat dalam Penggalian informasi
kegiatan pemberdayaan terkait keterlibatan
sesuai angka 1 mulai dari masyarakat dalam
perencanaan, kegiatan
pelaksanaan, perbaikan pemberdayaan
dan evaluasi masyarakat mulai
Catatan: dari perencanaan,
Bukti keterlibatan pelaksanaan,
perbaikkan     dan eval
uasi.
 masyarakat disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan
daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.

1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas,

kegiatan pemberdayaan Pj UKM,
masyarakat. Untuk Koordinator
mengevaluasi dapat Pelayanan UKM,
dilakukan dengan melihat dan pelaksana
KAK pelayanan UKM
Penggalian
 Pemberdayaan Masyarakat informasi terkait
dan disandingkan dengan keterlibatan
hasil kegiatan. masyarakat dalam
2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksanaan
dari pelaksanaan evaluasi. evaluasi dan
tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.

n UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

D O W
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ
perubahan yang disertai UKM, Koordinator dan
dengan dasar dilakukan pelaksana
perubahan. Penggalian informasi
Contoh dasar dilakukan terkait proses
perubahan: penyusunan
Pada tahun 2020 terjadi perubahan RPK
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
hatan dan meningkatkan perilaku hidup
difasilitasi oleh Puskesmas

S NILAI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
giatan (RUK) Puskesmas.

S NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastika
pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendap
keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memp
 perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal
dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan
oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

arakat terhadap pelayanan UKM.

dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pe

h sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik

kesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,

dan masyarakat terhadap pelaksanaan

ta penyampaian umpan balik dan

masyarakat,
 kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan

Elemen Penilaian R
a) Tersedia jadwal serta
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
b) Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas
sektor melalui media
komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).

c) Tersedia bukti
penyampaian informasi
perubahan jadwal
bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,
W).
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan ak
keluhan

Elemen Penilaian R
a) Dilakukan
identifikasi terhadap

umpan balik yang

diperoleh dari
masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.
(D,W)

b) Hasil identifikasi
umpan balik
dianalisis dan
disusun rencana
tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan
pelayanan. (D,W)
 c) Umpan balik dan
keluhan dari
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W)

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatk
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan 1. SK Media
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I)
 keberhasilan
pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi
kepada lintas dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).

b) Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi kegiatan
pelayanan UKM
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait sesuai
tas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

D O W S
1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj
jadwal dan informasi UKM, Koordinator
pelayanan UKM Pelayanan UKM dan
Puskesmas pelaksana pelayanan
2. Bukti kesepakatan UKM serta lintas
jadwal bersama sasaran, sektor:
masyarakat, kelompok Penggalian informasi
masyarakat, lintas terkait penyusunan
program dan lintas jadwal kegiatan UKM
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan
minimal
melampirkan

daftar hadir dan notula

yang diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj
penyampaian informasi UKM, Koordinator
jadwal pelaksanaan Pelayanan UKM dan
kegiatan UKM sesuai pelaksana pelayanan
dengan regulasi yang UKM serta lintas
ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas. Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi kegiatan
UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas

Bukti penyampaian Kepala

informasi perubahan Puskesmas, Pj UKM,
jadwal bilamana terjadi Koordinator Pelayanan
perubahan jadwal UKM dan pelaksana
pelaksanaan kegiatan, pelayanan UKM, serta
sesuai dengan ketentuan lintas sektor:
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
Puskesmas, bisa melalui terkait penyampaian
papan informasi, leaflet, informasi perubahan
dll jadwal kegiatan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan b

D O W
Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj
identifikasi umpan UKM, Koordinator

balik sesuai dengan metode Pelayanan UKM dan

umpan balik yang pelaksana pelayanan UKM:
ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
Puskesmas. identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj

berdasarkan identifikasi UKM, Koordinator
pada EP "a"
2. Bukti rencana Pelayanan UKM dan
tindaklanjut dari hasil pelaksana pelayanan
analisis. Catatan:
Pemenuhan EP 'a" dan EP UKM:
'b" dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama
(tidak harus Penggalian informasi
terkait:
 identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang
 dibuatkan terpisah) akan dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj

tindaklanjut umpan UKM, Koordinator
balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi Pelayanan UKM dan
dari tindaklanjut. pelaksana pelayanan
UKM:

Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

anan UKM.
akukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
akukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan

n melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

elenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

D O W S
Bukti Pelaksanaan Kepala
komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi UKM, Koordinator
sebagaimana yang Pelayanan UKM
disebutkan dalam dan pelaksana
pokir 2 dengan pelayanan UKM,
melihat implementasi serta lintas
S NILAI
0
5
10
 0
5
10

0
5
10
menyampaikan umpan balik dan

S NILAI
0

5
10

10
 0

10

erkait.

S NILAI
0

10
0

10
 kebijakan, dan prosedur
yang ditetapkan. (D, W)

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efe
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengid
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen Penilaian R
a) Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan
kepada
koordinator

pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
b) Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas
mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c) Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
(D,
W).

d) Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W)
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudka
masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masy
implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian
a) Dibentuk Tim Pembina
Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
R
SK tim pembina keluarga
dan tim pengelola data PIS-
PK yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas

b) Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah

direncanakan melalui
proses persiapan dan
mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c) Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).

d) Tim pembina
keluarga
 menyampaikan informasi
masalah kesehatan
kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga
dan mengomunikasikan
dengan penanggung jawab
mutu (D, W)

e) Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
 pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga (D,
W).

f) Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait
(D, W)

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yan
UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R
a) Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait
(D, W)

b) Rencana intervensi
lanjut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
triwulanan Puskesmas.
(D, W).
c) Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,
W).

d) Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).

e) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS
PK antara lain
 melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-
pertemuan penilaian
kinerja (D, W).

f) Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan
selanjutnya

dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut d
kesehatan

Elemen Penilaian
a) Ditetapkan sasaran
Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
R
1. Sasaran Germas yang
dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

b) Dilaksanakan
penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas (D, W).
c) Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan
perubahan perilaku

sasaran Germas (D, W).

d) Dilakukan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D,
W).
 e) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W)

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promo
 berdasarkan regulasi sektor:
yang telah ditetapkan Penggalian informasi
Puskesmas. terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan

M.
binaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
embinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
t sampai dengan evaluasi

dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencap
ber daya

D O W
1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
2. Bukti hasil pembinaan Koordinator Pelayanan
yang UKM dan pelaksana

dilaksanakan, minimal pelayanan UKM:

melampirkan notula Penggalian informasi
atau catatan hasil terkait pelaksanaan
pembinaan. pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi Pj UKM,
masalah dan hambatan Koordinator Pelayanan
dalam pelaksanaan UKM dan pelaksana
kegiatan UKM pelayanan UKM:
2. Hasil analisis terhadap Penggalian informasi
identifikasi masalah dan terkait identifikasi dan
hambatan pelaksanaan analisa terhadap
kegiatan UKM yang telah masalah dan
dilaksanakan. hambatan
3. Rencana pelaksanaan kegiatan
UKM

tindaklanjut dari hasil

analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan
terpisah)
Bukti pelaksanaan Pj UKM,
tindaklnajut berdasarkan Koordinator Pelayanan
rencana tindak lanjut yang UKM dan pelaksana
telah dituliskan pada pelayanan UKM:
angka 3 EP "b" Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
yang dilakukan
berdasarkan

rencana tindaklanjut
dari masalah dan
hambatan yang
ditemukan.

1. Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM,

evaluasi terhadap Koordinator Pelayanan
pelaksanaan di EP c UKM dan pelaksana
2. Bukti tindaklanjut atas pelayanan UKM:
hasil evaluasi yang telah Penggalian informasi
dilakukan. terkait dengan
pelaksanaan evaluasi
atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap
hasil
evaluasi
PIS PK.
kuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganis
paya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupaka
Hidup Sehat (Germas)

an pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan interve
suai dengan jadwal yang sudah disepakati

D O W

1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

2. Surat Tugas UKM, Tim
3. Laporan hasil kegiatan Pembina
disertai dengan foto Keluarga:

pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi

terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan
intervensi
awal
1. Hasil IKS

1. Jadwal kegiatan Kepala

2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
3. Laporan hasil analisis UKM, Tim
kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
4. Materi yang Koordinator
disampaikan pelayanan, pelaksana
dan PJ Mutu:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa
yang dihasilkan.

1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj

lanjut sesuai dengan UKM, Tim
permasalahan Pembina
 kesehatan pada tingkat Keluarga, Koordinator
keluarga pelayanan, pelaksana:
2. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
proses penyusunan terkait dengan
intervensi lanjut minimal penyusunan intervensi
melampirkan: daftar hadir lanjut
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:

pelaksanaan intervensi Penggalian informasi
lanjut dengan pihak terkait terkait dengan
sesuai dengan media koordinasi
koordinasi yang ditetapkan pelaksanaan intervensi
oleh lanjut yang dilakukan
Puskesmas.

a Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan p

D O W
Bukti analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi
terkait analisis IKS
awal dan pemetaan
masalah di tingkatan
wilayah

1. Rencana Tim pembina

intervensi lanjut. keluarga
2. Bukti komunikasi dan Penggalian informasi
koordinasi rencana terkait komunikasi
intervensi lanjut yang dan koordinasi
dituangkan dalam notula rencana intervensi
pertemuan lokakarya lanjut
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana Tim pembina keluarga
intervensi lanjut Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut

Bukti koordinasi Pj UKM,

perbaikkan dari intervensi penanggung jawab
lanjut yang dilakukan UKP, kefarmasian dan
laboratorium,
penanggung jawab
jaringan pelayanan
dan jejaring
Puskesmas
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan
dari
rencana intervensi

1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga,

perbaikkan pada setiap Pj UKM
tahapan PIS Penggalian informasi
PK yang dapat tentang
dituangkan dalam laporan pelaksanaan evaluasi
seperti laporan supervisi, dan tindaklanjut pada
notula lokmin dan setiap tahapan PIS PK
pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
evaluasi

1. Bukti pelaksanaan Koordinator &

intervensi lanjut pelaksana kegiatan
2. Bukti UKM
pemuktahiran / Penggalian informasi
update tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran
data yang

dilakukan
ermas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-ma

D O W

1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj

2. Bukti pelaksanaan UKM, Koordinator
penyusunan perencanaan pelayanan UKM, dan
pembinaan, minimal pelaksana pelayanan
melampirkan daftar hadir UKM.
notula yang diserta dengan Penggalian informasi
foto kegiatan terkait perencanaan
pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
pembinaan minimal UKM, Koordinator
melampirkan: Pelayanan UKM dan
- Undangan pelaksana pelayanan
- Daftar Hadir UKM serta lintas
- Laporan hasil pembinaan sektor.
(disertai foto bukti

pelaksanaan kegiatan) Penggalian informasi

terkait dengan
pelaksanaan
pembinaan Germas

1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj

pemberdayaan UKM, Koordinator
masyarakat Pelayanan UKM dan
2. Laporan hasil kegiatan pelaksana pelayanan
pemberdayaan UKM:
masyarakat, keluarga dan Penggalian informasi
individu dalam terkait kegiatan
mewujudkan gerakan pemberdayaan
masyarakat hidup sehat masyarakat yang
(disertai diupayakan
dengan foto bukti berpengaruh pada
 pelaksanaan kegiatan). peningkatan IKS

1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj

pelaksanaan pembinaan UKM, Koordinator
germas Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil tindak pelaksana pelayanan
lanjut terhadap hasil UKM:
evaluasi Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas

akan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
ng ditetapkan.
batan,

p pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,

S NILAI
0
5

10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
kat sehat melalui pengorganisasian
atanan sehat yang merupakan bentuk

anakan pemetaan dan intervensi

S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
 10

0
5
10

nakan terintegrasi dengan pelayanan

S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
arakat terhadap masalah-masalah

S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10
 0
5
10

kerja Puskesmas.
 a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian R
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas
indikator kinerja tentang Indikator dan
pelayanan UKM target Kinerja
Esensial Promosi Pelayanan UKM
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan
dengan yang sebagai bagian dari
diminta dalam indikator kinerja
pokok pikiran Puskesmas
disertai dengan
analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan RPK

upaya-upaya Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM
promotif dan esensial promosi
preventif untuk kesehatan.
3. SK tentang pelayanan
mencapai kinerja UKM di Puskesmas
pelayanan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
sebagaimana pokok
 pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan
dalam RPK, sesuai pelayanan UKM kesehatan
dengan kebijakan, promosi kesehatan
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)

c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W)

d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I)
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan

prosedur yang telah

ditetapkan (R, D, W)
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian R
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas
indikator kinerja tentang Indikator dan
pelayanan UKM target Kinerja
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM
Lingkungan sesuai Penyehatan
dengan pokok lingkungan sebagai
pikiran disertai bagian dari indikator
dengan analisisnya kinerja Puskesmas
(R, D, W).
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan
upaya-upaya RPK Bulanan
promotif dan
preventif untuk 2. KAK pelayanan
mencapai kinerja UKM penyehatan
pelayanan UKM lingkungan
Esensial Penyehatan
Lingkungan 3. SK tentang
sebagaimana pokok pelayanan UKM di
pikiran, dan Puskesmas
tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM
dan kerangka acuan penyehatan
kegiatan yang telah lingkungan
ditetapkan (R, D, W)

c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil

pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
(D, W).
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan
pencatatan, dan dilakukan Pelaporan (lihat bab I)
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
i Kesehatan

D O W
1. Bukti pencapaian
target indikator
kinerja promosi
kesehatan

2. Analisis
pencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan

Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator

pelayanan UKM Promosi Kesehatan
esensial promosi dan pelaksana
kesehatan sesuai promkes :
dengan pokok pikiran
minimal. Bukti Penggalian informasi
pelaksanaan pelayanan promosi
disesuaikan dengan kesehatan
jenis kegiatan.
 Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

1. Jadwal PJ UKM, Koordinator

pemantauan Promosi Kesehatan
2. Hasil pemantauan
capaian indikator promosi dan pelaksana
kesehatan yang disertai promkes :
dengan analisis

Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan

1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator

lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
promosi kesehatan dan pelaksana
sesuai hasil promosi kesehatan :
pemantauan dapat
berupa RUK atau Penggalian informasi
RPK perubahan upaya menyusun
atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
 tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ

indikator kinerja pelayanan
UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
pelayanan UKM promosi
kesehatan
UKM, Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan

kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
 Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.

atan Lingkungan

D O W S
1. Bukti pencapaian PJ UKM,
target indikator Koordinator dan
kinerja penyehatan pelaksana
lingkungan penyehatan
lingkungan
2. Analisis
pencapaian target Penggalian
indikator kinerja informasi terkait
penyehatan pencapaian
lingkungan indikator
pelayanan
penyehatan
 lingkungan dan
analisisnya.

Bukti pelaksanaan PJ UKM,

pelayanan UKM esensial Koordinator dan
penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pelaksana
pikiran minimal. Bukti penyehatan
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. lingkungan
Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: Penggalian
1. Undangan
informasi terkait
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai upaya promotif
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir dan preventif
UKM pelayanan
penyehatan
lingkungan

1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan Koordinator
penyehatan
2. Hasil pemantauan lingkungan dan
capaian indikator pelaksana
penyehatan penyehatan
lingkungan yang lingkungan
disertai dengan
analisis Penggalian
 informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,

pelayanan penyehatan Koordinator
lingkungan sesuai
hasil pemantauan Promosi
Kesehatan dan
pelaksana

dapat berupa RUK atau promkes :

RPK perubahan atau RPK Penggalian informasi
bulanan upaya menyusun
2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan
UKM penyehatan
lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
kepada
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan :
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan

Kepala Puskesmas sesuai penyehatan

mekanisme yang telah lingkungan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
S NILAI
0

10

10
0

10

10
 0
5
10
S NILAI
0

10
0

10

10
0

10
 0
5
10
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian R
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan
Esensial Kesehatan target Kinerja
Keluarga sesuai dengan Pelayanan UKM
pokok pikiran disertai kesehatan keluarga
dengan analisisnya sebagai bagian dari
(R, D) indikator kinerja
Puskesmas

b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan RPK

upaya promotif dan Bulanan
preventif untuk mencapai 2. KAK pelayanan
kinerja pelayanan UKM UKM kesehatan
Esensial Kesehatan keluarga
Keluarga 3. SK tentang
sebagaimana pokok pelayanan UKM di

pikiran, dan tertuang di Puskesmas

dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan
dengan kebijakan, pelayanan UKM
prosedur dan kerangka kesehatan keluarga
acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).

d) Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W).
e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan
pencatatan, dan dilakukan Pelaporan (lihat bab I)
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan
daerah

kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian R
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan
esensial Gizi target Kinerja Pelayanan
sebagaimana yang UKM gizi
sebagai bagian dari

diminta dalam pokok indikator kinerja

pikiran disertai dengan Puskesmas
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang
di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM gizi

c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen
perencanaan (D,

W).

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan Pelaporan (lihat bab I)
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
e. Kriteria 2.6.5
 sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan)
 e-monev E1
(HygieneTempat Fasilitas
Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

tan Keluarga

D O W
1. Bukti pencapaian
target indikator kinerja
kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian
target indikator kinerja
kesehatan keluarga

Bukti pelaksanaan PJ UKM,

pelayanan UKM Koordinator dan
esensial kesehatan pelaksana kesehatan
keluarga sesuai keluarga
dengan pokok pikiran Penggalian informasi
minimal. pelayanan
Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan.

Misal, apabila kesehatan keluarga

kegiatan dalam
bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan Koordinator dan
2. Hasil pemantauan pelaksana kesehatan
capaian indikator keluarga :
kesehatan keluarga yang Penggalian informasi
disertai dengan analisis upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan

kesehatan
keluarga

1. Rencana tindak PJ UKM,

lanjut pelayanan Koordinator dan
kesehatan keluarga sesuai pelaksana kesehatan
hasil pemantauan keluarga:
dapat berupa RUK atau Penggalian informasi
RPK perubahan atau upaya menyusun
RPK bulanan rencana tindak
2. Bukti hasil lanjut kesehatan
tindaklanjut keluarga yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan
UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan
capaian indikator
Kepala Puskesmas,
PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana
kesehatan keluarga:

pelayanan UKM Penggalian informasi

kesehatan keluarga kepada terkait pencatatan
Kepala Puskesmas dan pelaporan
sesuai mekanisme yang kesehatan keluarga
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

D O W
1. Bukti pencapaian target
indikator kinerja gizi
2. Analisis

pencapaian target
indikator kinerja gizi
Bukti pelaksanaan PJ UKM,
pelayanan UKM esensial Koordinator dan
sesuai dengan pokok pelaksana gizi :
pikiran minimal. Bukti penggalian informasi
pelaksanaan disesuaikan pelayanan gizi
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan

foto kegiataN
3. Daftar hadir

1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan Koordinator dan
2. Hasil pemantauan pelaksana gizi :
capaian indikator gizi penggalian informasi
yang disertai dengan upaya pemantauan
analisis dan penilaian
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM,
pelayanan gizi sesuai Koordinator dan
hasil pemantauan dapat pelaksana gizi :
berupa RUK atau RPK penggalian informasi
perubahan atau RPK upaya menyusun
bulanan rencana tindak
2. Bukti hasil lanjut yang

tindaklanjut dilakukan

1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas,

indikator kinerja PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM Gizi gizi dan pelaksana :
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
capaian indikator terkait pencatatan
pelayanan UKM Gizi dan pelaporan gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan
program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei
S NILAI
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
S NILAI
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10