1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
SK tentang Penetapan Jenis Jenis Pelayanan Puskesmas
SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien
SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan
SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas
SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP
SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM
SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laborato
SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi
SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai
SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai
SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai
SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian
SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koor
SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.
SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
SK Penetapan Pengelola Keuangan
SK Pengelolaan Keuangan
SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK penang
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas, wew
SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu y
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat k
SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai b
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebag
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai b
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indika
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalia
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetap
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
SK pencatatan dan pelaporan
SK tentang penilaian kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, ke
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/kelua
SK pelimpahan wewenang
SK tentang pelayanan klinis
SK tentang triase
SK tentang pelayanan rujukan
SK tentang pelayanan anastesi
SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bay
SK tentang rujuk balik
SK penyelenggaraan rekam medis
SK tentang akses rekam medis
SK jenis pelayanan laboratorium
SK tentang rentang nilai normal laboratorium
SK tentang nilai kritis laboratorium
SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
SK tentang pelayanan kefarmasian
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari in
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I
SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayan
SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayan
SK Tim TB DOTS di Puskesmas
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puske
SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
SK tentang pelaksanaan manajemen resiko
SK tentang pelaksanaan SKP
SK pelaporan insiden keselamatan pasien
SK Pelaksanaan PPI
1 SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan
2 SOP Pengukuran Kepuasan Pasien
3 SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan
4 SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial
5 SOP tentang Pengendalian Dokumen
6 SOP tentang Penataan Dokumen
7 SOP tentang Distribusi Dokumen
8 SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan
9 SOP tentang Analisis Data
10 SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
11 SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik
12 SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai
13 SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai
14 SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai
15 SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian
16 SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
17 SOP inspeksi fasilitas
18 SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
19 SOP pemeliharaan alat kesehatan
SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
20
lainnya
21 SOP Pengelolaan Keuangan
22 SOP Pemantauan dan evaluasi
23 SOP Supervisi
24 SOP Lokakarya mini
25 SOP Audit internal
26 SOP Pertemuan tinjauan manajemen
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
27 masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
28
Puskesmas
29 SOP Komunikasi dan koordinasi
30 SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan
31 SOP Pencatatan dan Pelaporan
32 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan
33 SOP Pencatatan dan Pelaporan
34 SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
35 SOP Pencatatan dan Pelaporan
36 SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
37 SOP Pencatatan dan Pelaporan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
38
Penyakit
39 SOP Pencatatan dan Pelaporan
40 SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan
41 SOP Pencatatan dan Pelaporan
42 SOP Pencatatan dan pelaporan
43 SOP pelaksanaan penilaian kinerja
SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko,
44
kendala, dan kebutuhan Khusus
45 SOP pendaftaran
46 SOP informed consent
SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
47
penunjang medis, dan kajian keperawatan
SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan
48
nyeri (lokasi nyeri)
49 SOP pelimpahan wewenang
50 SOP triase
51 SOP Penanganan gawat darurat
52 SOP Rujukan
53 SOP pelayanan anastesi
54 SOP Konseling Gizi
55 SOP Kajian Kebutuhan Pasien
56 SOP Penyiapan makanan
57 SOP Penyimpanan makanan
58 SOP Distribusi makanan
59 SOP Pemberian makanan
60 SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
61 SOP Rujuk Balik
62 SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
63 SOP pelayanan rekam medis
64 SOP pengisian rekam medis
65 SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
66 SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
67 SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
68 SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya
69 SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
70 SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
71 SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
72 SOP Pemantapan Mutu Internal
73 SOP Pemantapan Mutu Eksternal
74 SOP Tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
75 SOP rekonsiliasi obat
76 SOP pelayanan farmasi klinik
77 SOP kajian resep dan pemberian obat
78 SOP pemberian informasi obat (PIO
79 SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
80 SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
81 SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)
82 SOP pencatatan dan pelaporan
SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
83
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
84 SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
85 SOP pelayanan ANC
86 SOP pelayanan persalinan
87 SOP pelayanan sesudah melahirkan
88 SOP pelayanan bayi baru lahir
89 SOP Pengisian Partograf
90 SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
91 SOP komunikasi dan koordinasi
SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
92
pelaporan lihat di bab I
93 SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
94 SOP penyimpanan vaksin
95 SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
96 SOP komunikasi dan koordinasi
SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
97
pelaporan lihat di bab I
98 SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT
99 SOP pengelolaan OAT dan non OAT
100 SOP tata laksana kasus tuberkulosis
101 SOP komunikasi dan koordinasi
102 SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
103 SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
104 SOP Pelaksanaan Manajemen Resiko
105 SOP pelaksanaan identifikasi pasien
106 SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusu
107 SOP pelaksanaan komunikasi efektif
SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
108
nama dan rupa mirip
109 SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis
110 SOP tentang Langkah kebersihan tangan
111 SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan
112 SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
113 SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
114 SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap
115 SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
116 SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
117 SOP Perencanaan PPI
118 SOP Pelaksanaan PPI
 SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD,
119 pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan benar dll
SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya
120
transmis
121 SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi
1 Kepala Puskesmas dan KTU

2 Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas

3 Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas

4 Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas

5 Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas

6 Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas

7 PJ UKP

8 KTU, PJ UKM dan PJ UKP

9 PJ UKP

10 KTU, PJ UKM dan PJ UKP

11 PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk

12 Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ

13 KTU dan penanggung jawab upaya

14 KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen

15 PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas

16 KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan Pelaksana

Kegiatan

17 KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas

18 Kepala Puskesmas
19 Kepala Puskesmas

20 Puskesmas dan KTU

21 Kepala Puskesmas dan KTU

22 Kepala Puskesmas dan KTU

23 Kepala Puskesmas

24 KTU

25 KTU

26 Kepala Puskesmas, KTU

27 KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi

28 KTU

29 KTU

30 KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi

31 KTU

32 Koordinator atau Tim K3

33 Koordinator atau Tim K3

34 Koordinator atau Tim K3

35 Koordinator atau Tim K3

36 PJ mutu, koordinator MFK dan pasien

37 PJ mutu, koordinator MFK

38 Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya

39 Koordinator MFK

40 Petugas Puskesmas

41 Koordinator PPI dan Koordinator MFK

42 Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan

limbah B3
43 Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas ditempat terjadinya tumpahan
44 Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung

45 Petugas Puskesmas

46 Petugas Puskesmas

47 Petugas Puskesmas, pengunjung

48 Kepada petugas dan pengunjung

49 Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat

50 Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan

kalibrasi alat kesehatan
51 Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
52 Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK

53 Pengelola Keuangan
54 Kepala Puskesmas

55 Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu

56 Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim

manajemen Puskesmas

57 Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim

manajemen Puskesmas
58 Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas

59 Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya

Puskesmas
60 Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas
61 Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas
62 PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal

63 PJ Mutu Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak

yang diaudit
64 Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas
65 Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas
66 TPCB dinas kesehatan Kab/Kota
67 TPCB dinas kesehatan Kab/Kota

68 Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota

69 TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan

tim manajemen Puskesmas
70 TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ Mutu

71 TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan

PJ pelayanan
72 Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas
Puskesmas

73 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM

74 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan

pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor

75 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor
76 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM
77 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta masyarakat

78 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan

pelaksana pelayanan UKM serta masyarakat

79 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan

pelaksana pelayanan UKM

80 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

81 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor
82 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta lintas sekto
83 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor
84 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM
85 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM

86 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM
87 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor
88 Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM
89 Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM

90 Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan

UKM

91 Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan

UKM
92 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga

93 Kepala Puskesmas, PjUKM, Tim Pembina Keluarga,

Koordinator pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu
94 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana
95 Pj UKM

96 Pj UKM

97 Tim pembina keluarga

98 Tim pembina keluarga

99 Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan

laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
100 Tim Pembina keluarga, Pj UKM

101 Koordinator & pelaksana kegiatan UKM

102 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM, dan

pelaksana pelayanan UKM
103 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor
104 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM

105 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM
106 PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes
107 PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes
108 PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promosi kesehatan
109 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi kesehatan
dan pelaksana
110 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan

111 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan

112 PJ UKM, Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana

penyehatan lingkungan
113 PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes
114 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
115 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga
116 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga

117 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga

118 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

kesehatan keluarga
119 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi
120 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi

121 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi

122 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana

123 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
124 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
125 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
126 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian penyakit
127 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan

128 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan

129 PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan

130 Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM

pengembangan
131 Koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi
mengenai pelaksanaan supervisi
132 Kepala Puskesmas dan PJ UKM
133 Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
134 Koordinator pelayanan dan pelaksana

135 PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

136 Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana
137 PJ UKM, koordinator, pelaksana

138 Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor

139 PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,

LP dan LS
140 Koordinator pelayanan dan pelaksana

141 PJ UKM dan koordinator pelayanan

142 PJ UKM, koordinator, pelaksana

143 Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana

144 Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana

145 Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien

146 Pasien

147 Pasien

148 Dokter, Perawat, Bidan

149 Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang

asuhan kolaboratif
150 Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
151 Petugas di pelayanan kegawatdaruratan
152 Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan

153 Petugas gizi

154 Petugas gizi
155 Petugas gizi

156 Petugas gizi

157 Dokter, Perawat, Bidan

158 Pasien/keluarga pasien

159 Petugas yang memberikan rujukan

160 Petugas yang memberikan rujukan

161 Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)

162 Petugas rekam medik

163 Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan

164 Petugas Laboratorium

165 Petugas Laboratorium

166 Petugas Laboratorium

167 Petugas Laboratorium

168 Petugas Farmasi

169 Petugas Farmasi

170 Petugas Farmasi

171 Petugas Farmasi

172 Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan

173 Petugas Farmasi

174 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana

175 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana

176 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor

177 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi

178 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan

179 Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu

dan bay
180 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
181 Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi

182 Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned

183 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana

Kesehatan Ibu/Anak

184 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana

Kesehatan Ibu/Anak
185 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak
186 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi
187 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi
188 Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi

189 Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi

190 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi
191 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisas
192 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi
193 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
Tuberkulosis
194 Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB

195 PJ UKP, DPJP

196 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana

Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor
197 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis
198 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis
199 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
PTM
200 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
PTM
201 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM kader dan sasaran PTM
202 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM dan kader
203 Pj UKP, DPJP

204 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana

PTM
205 Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM
206 Kepala Puskesmas dan PJ mutu

207 PJ Mutu dan Tim mutu

208 PJ mutu dan tim mutu

209 PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS

210 PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

211 Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu

212 PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator

213 Tim mutu dan PJ indikator mutu

214 Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
215 PJ mutu dan tim

216 PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota

217 PJ Mutu dan tim mutu

218 PJ Mutu dan tim

219 PJ mutu dan tim mutu

220 PJ mutu dan tim mutu

221

222
223

224
225

226

227
228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239
240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis jenis pelayanan
penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana lima
tahunan
penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK tahunan

penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK bulanan

penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan

penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan
kewajiban pasien
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya

penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi

jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya

Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik

pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya
Penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya

penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen

regulasi
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan distribusi
informasi
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
penggalian informasi terkait dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya
penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap
dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis
beban kerja
penggalian informasi terkait proses penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian kinerja pegawai
penggalian informasi terkait proses pengumpulan data, analisis
hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya

penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam

peningkatan kompetensi pegawai
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap
hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai

penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan

pengelolaan dokumen kepegawaian
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak
lanjutnya
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
yang ada di Puskesmas
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat
yang di tetapkan oleh Puskesmas
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah
B3
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3

penggalian informasi terhadap penerapan manajemen

kedaruratan dan bencana
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai simulasi
penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen
risiko kebakaran
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran

penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok

penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas
penggalian informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masingmasing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian

penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara

priodik
penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil
audit internal
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit

penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan

manajemen
penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen puskesmas
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan
kab/kota.
Penggalian informasi terkait identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang sudah diperoleh
Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan memperhatikan
hasil PIS PK
informasi terkait hasil RUK yang disusun

Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat

kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi
Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Penggalian informasi terkait proses penyusunan perubahan
RPK
Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan UKM

Penggalian informasi terkait penyampaian informasi kegiatan

UKM yang dilakukan oleh Puskesmas
Penggalian informasi terkait penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesma
Penggalian informasi terkait • identifikasi penyusunan analisis
s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan • Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan rencana tindaklanjut
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan

berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan hambatan
yang ditemukan
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas
EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan awal dan
intervensi awal
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang dihasilkan
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan intervensi
lanjut
Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan Tim pembina keluarga

Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan

masalah di tingkatan wilayah
Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut
Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi

pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS

PK
Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan
Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan Germas

Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan

Germas
Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada peningkatan
IKS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
Penggalian informasi pelayanan promosi kesehatan

Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan promosi kesehatan
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan promosi
kesehatan
Penggalian informasi terkait pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan analisisnya.
Penggalian informasi terkait upaya promotif dan preventif UKM
pelayanan penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
kesehatan keluarga
penggalian informasi pelayanan gizi
penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi

penggalian informasi pelayanan kesehatan lingkungan

Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM
pengembangan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan rencana
tindak lanjut
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM
Pengembangan
koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi
Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa
upaya perbaikan
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan dan jadwal
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM
penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana

Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana

kegiatan
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai period
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai
Penggalian informasi tentang • Pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien, •
proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan • pemahaman
pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien
Penggalian informasi terkait kemudahan informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara
Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan pelayanan
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien
Penggalian informasi terkait rencana asuhan

Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif

Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage

Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpanan makanan
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian makanan
kepada pasien
Penggalian informasi tentang pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan dan memantau pelayanan gizi

Penggalian informasi tentang pemberian resume medis

pemulangan pasien/rujukan
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta
pemusnahan rekam medis
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan
dan penyimpanan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan

tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis
pakai
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat

Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO

Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain
peresepan dengan formularium
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya
Penggalian informasi terkait proses penetapan program
pencegahan dan penurunan stunting
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian

dan analisanya
Penggalian informasi terkait proses penetapan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
Penggalian informasi tentang pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi, termasuk pelaksanaan pelayanan PONED

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan

kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Penggalian informasi terkait proses penetapan program
imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai vaksin
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan tuberkulosis
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Penggalian informasi terkait proses penetapan program PTM

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan

kegiatan Penanggulangan PTM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi

penanggulangan PTM
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di
Puskesmas
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi
program peningkatan mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambunga n
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan LS
Penggalian informasi terkait pengukuran indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses evaluasi pengukuran mutu

Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran

indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
Penggalian informasi terkait penyusun rencana tindak lanjut
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi program
mutu
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan proses peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu

Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut

peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan
Penggalian informasi terkait laporan hasil program peningkatan
mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
Penggalian informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
Penggalian informasi, tentang progress pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko
Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko
Penggalian informasi progress pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
Penggalian informasi upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan dan peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor

Penggalian informasi proses penyusunan FMEA

Penggalian informasi tentang siapa saja yang melakukan
identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi pasien
Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata
cara indentifikasi pasien apabila ditemukan pasien dengan
kondisi khusus
Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan TBAK atau
SBAR
Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
Penggalian informasi tentang proses pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip

Penggalian informasi tentang proses penyimpanan,

pengawasan dan pengendalian penggunaan obat obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Penggalian informasi tentang proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien
dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis

Penggalian informasi tentang proses penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan medis
Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait : 1.
Langkah kebersihan tangan 2. Indikasi kebersihan tangan 3.
Peluang kebersihan tangan
Penggalian informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)
Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien
Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
Penggalian informasi terkait latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan keselamata pasien
Penggalian informasi alur pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor
Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal
Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika ada renovasi
Penggalian Informasi terkait penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI
Penggalian informasi terkait proses penerapan kewaspadaan
standar
Penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas dan pasien
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
Penggalian informasi terkait proses pemisahan pelayanan
pasien dan penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah
terjadinya transmisi
Penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas
sektor
Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB kepada
petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor