Payakumbuh,

Kpd Yth : Bapak Bupati Lima Puluh Kota

cq Kepala Badan Keuangan
Di
Sarilamak

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hengki Afrianto

Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh / 01-09-1982

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Alamat : Koto Baru Simalanggang Kec.Payakumbuh

Dengan ini saya mohon bantuan biaya perawatan dan pengobatan kepada Bapak karena saat ini anak
saya yang baru lahir sedang dirawat di RSUD Adnan WD Payakumbuh dan saya adalah warga tidak
mampu dan tidak memiliki jaminan kesehatan.

Demikian lah surat permohonan ini saya buat dan saya sangat berharap bantuan dari Bapak.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

Hengki Afrianto