KEPALA SURAT PERUSAHAAN

LAPORAN PENDISTRIBUSIAN BAHAN BAKU

No. :
Lampiran :
Perihal : Laporan Pendistribusian Bahan Baku yang Diimpor Sebelumnya

Kepada Yth.
Direktur Pengawasan Kosmetik
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama surat ini Kami sampaikan laporan pendistribusian bahan baku yang diimpor sebelumnya
sebagai berikut :

No. dan Nama Jumlah Tujuan Pendistribusian

No Jumlah yang
No. Tanggal bahan pada Alamat dan No
Batch Didistribusikan Nama Perusahaan
PO SKI baku SKI Telp./CP

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ...............

Hormat Kami,
Stempel Perusahaan

Nama
---------------
Jabatan

Keterangan :
 Untuk Bahan Baku yang didistribusikan ke perusahaan lain
 Penandatangan laporan dilakukan oleh pimpinan atau penanggung jawab NSW di Badan POM
yang terdaftar.
 Jika bahan belum pernah diimpor sebelumnya maka dapat dituliskan NIHIL.
 KEPALA SURAT PERUSAHAAN

LAPORAN PENDISTRIBUSIAN BAHAN BAKU

No. :
Lampiran :
Perihal : Laporan Pendistribusian Bahan Baku yang Diimpor Sebelumnya

Kepada Yth.
Direktur Pengawasan Kosmetik
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia
Jl. Percetakan Negara No. 23
Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama surat ini Kami sampaikan laporan pendistribusian bahan baku yang diimpor sebelumnya untuk
digunakan dalam produksi produk Kami dengan rincian sebagai berikut :

No. dan Nama Jumlah Jumlah yang

No Nama Nomor No Batch
No. Tanggal bahan pada Digunakan
Batch Produk Izin Edar Produk
PO SKI baku SKI untuk Produksi

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ...............

Hormat Kami,
Stempel Perusahaan

Nama
---------------
Jabatan

*Keterangan :
 Untuk Bahan Baku yang digunakan untuk produksi sendiri
 Penandatangan laporan dilakukan oleh pimpinan atau penanggung jawab NSW di Badan POM
yang terdaftar.
 Jika bahan belum pernah diimpor sebelumnya maka dapat dituliskan NIHIL.