SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Orang tua dari :
Dengan ini menyatakan KEBERATAN kalau anak saya diberikan IMUNISASI dan saya
menolak UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,
 Pasal 130 yang berbunyi :
“ Pemerintah wajib memberikan imunisasi lengkap kepada setiap bayi dan anak
“.

 Pasal 132 (3) yang berbunyi :

“ Setiap anak berhak memperoleh imunisasi dasar sesuai dengan ketentuan
yang berlaku untuk mencegah terjadinya penyakit yang dapat dihindari melalui
imunisasi “.
dengan alasan :

1. …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi (PD3I) maka, saya akan bertanggungjawab terhadap anak saya dan
teman-teman anak saya baik di lingkungan rumah dan di lingkungan sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….., …………………………
Yang membuat pernyataan

…………………………………..