RUMAH SAKIT YASMIN Nama pasien :

BANYUWANGI No. RM pasien :

Jl. Letkol Istiqlah no 80-84 Banyuwangi L/P Tanggal lahir/Umur :
Telp. ( 0333 ) 424671 Fax. ( 0333 ) 418219 Dokter yang merawat :
Email : yasmin_hospital@yahoo.com (tempel barcode bila ada)

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali dengan menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Yasmin banyuwangi sebagai pasien rawat
jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Yasmin dan penandatangan
dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Yasmin dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada pihak Rumah Sakit , dokter dan perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata
laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal
ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian
dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive
lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang
aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Yasmin untuk menjaga privasi dan
karahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Rumah Sakit Yasmin wajib menjamin rahasia
kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin

Hal 1 dari 2
 6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran
terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan selama dalam perawatan Rumah Sakit Yasmin. Saya memahami dan menyetujui
Rumah Sakit Yasmin tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian
barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang
adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai
pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib
untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan
biaya dan ketentuan Rumah Sakit Yasmin
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian
ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah
Sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua
biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga
kesehatan Rumah Sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai
pasien rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN
SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Banyuwagi, 20….
Jam :……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)

Hal 2 dari 2