FORMAT III .

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati Barito Selatan Nomor 188.45/ 414 /2019 Tanggal 31
Oktober 2019 tentang harga satuan bahan bangunan Gedung Negara, Rumah Negara dan
Pagar Dilingkungan Pemerintah kabupatenBarito Selatan. (Standart Harga Satuan Bahan
Bangunan Kabupaten Barito Selatan).

Nama KPB : Desa Talio I

Desa/Kelurahan : Talio
Kecamatan : Karau Kuala
Kabupaten/Kota : Barito Selatan
Tanggal survey : 15 April 2020
Tanggal dibuat laporan : ……………………………

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Satuan Survey Harga
No Bangunan Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota Satuan
1 Semen sak
2 Pasir Pasang m3
3 Pasir Beton m3
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu pecah m3
7 Besi Φ 8 mm btg
8 Besi Φ 10 mm btg
9 Papan 2/20 ; 3/20 bh
10 Kayu 5/7 btg
11 Kayu 5/10 ; 8/12 btg
12 Kayu 6/12 btg
13 Seng bh
14 Genteng bh
15 Paku kg
16 Closet Jongkok unit
17 Kran bh
18 Pipa btg
B. Kelengkapan Administrasi Toko
SIUP SITU Memiliki Nama Bank & Nomor
Nama Toko dan
Alamat Tidak Tidak Sarana Rekening untuk
Pemilik Ada Ada
Ada Ada Angkutan Kegiatan BSPS

Mandiri
H. ABDUL BARI Jl. Pelita √ √ √ 159-00-3300003-4
Raya Buntok

Diketahui oleh, Difasilitasi oleh, Perwakilan KPB,

Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Ketua
Kabupaten/Kota Lapangan

(ERICKO FEBLIUS FEBRIANTO, ST) ( YOGA, S.IP ) (SUGIANTO)

Disahkan oleh,
Tim Teknis Kab. Barito
Selatan

HARYOTO, S.AP
NIP. 19630121 199303 1
005
 FORMAT III . 9

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati Barito Selatan Nomor ……………………… Tanggal
………………..tentang harga satuan bahan bangunan Gedung Negara, Rumah Negara dan
Pagar Dilingkungan Pemerintah kabupatenBarito Selatan. (Standart Harga Satuan Bahan
Bangunan Kabupaten Barito Selatan).

Nama KPB : Desa Talio I

Desa/Kelurahan : Talio
Kecamatan : Karau Kuala
Kabupaten/Kota : Barito Selatan
Tanggal survey : 15 April 2020
Tanggal dibuat laporan : ……………………………

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Satuan Survey Harga
No Bangunan Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota Satuan
1 Semen sak
2 Pasir Pasang m3
3 Pasir Beton m3
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu pecah m3
7 Besi Φ 8 mm btg
8 Besi Φ 10 mm btg
9 Papan 2/20 ; 3/20 bh
10 Kayu 5/7 btg
11 Kayu 5/10 ; 8/12 btg
12 Kayu 6/12 btg
13 Seng bh
14 Genteng bh
15 Paku kg
16 Closet Jongkok unit
17 Kran bh
18 Pipa btg

B. Kelengkapan Administrasi Toko

 SIUP SITU Memiliki Nama Bank & Nomor
Nama Toko dan
Alamat Tidak Tidak Sarana Rekening untuk
Pemilik Ada Ada
Ada Ada Angkutan Kegiatan BSPS

REMIANSYAH Jl. Pahlawan

Bawah RT, √ √ √
28, RW. 03
Buntok

Diketahui oleh, Difasilitasi oleh, Perwakilan KPB,

Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Ketua
Kabupaten/Kota Lapangan

(ERICKO FEBLIUS FEBRIANTO, ST) ( YOGA, S.IP ) (SUGIANTO)

Disahkan oleh,
Tim Teknis Kab. Barito
Selatan

HARYOTO, S.AP
NIP. 19630121 199303 1
005
 FORMAT III . 9

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati Barito Selatan Nomor ……………………… Tanggal
………………..tentang harga satuan bahan bangunan Gedung Negara, Rumah Negara dan
Pagar Dilingkungan Pemerintah kabupatenBarito Selatan. (Standart Harga Satuan Bahan
Bangunan Kabupaten Barito Selatan).

Nama KPB : Desa Talio I

Desa/Kelurahan : Talio
Kecamatan : Karau Kuala
Kabupaten/Kota : Barito Selatan
Tanggal survey : 15 April 2020
Tanggal dibuat laporan : ……………………………

A. Harga Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Satuan Survey Harga
No Bangunan Satuan Keterangan
Kabupaten /Kota Satuan
1 Semen sak
2 Pasir Pasang m3
3 Pasir Beton m3
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu pecah m3
7 Besi Φ 8 mm btg
8 Besi Φ 10 mm btg
9 Papan 2/20 ; 3/20 bh
10 Kayu 5/7 btg
11 Kayu 5/10 ; 8/12 btg
12 Kayu 6/12 btg
13 Seng bh
14 Genteng bh
15 Paku kg
16 Closet Jongkok unit
17 Kran bh
18 Pipa btg

B. Kelengkapan Administrasi Toko

 SIUP SITU Memiliki Nama Bank & Nomor
Nama Toko dan
Alamat Tidak Tidak Sarana Rekening untuk
Pemilik Ada Ada
Ada Ada Angkutan Kegiatan BSPS

H. MASLAN Jl. Veteran

No. 01, RT. √ √ √
12, RW. 02
Buntok

Diketahui oleh, Difasilitasi oleh, Perwakilan KPB,

Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Ketua
Kabupaten/Kota Lapangan

(ERICKO FEBLIUS FEBRIANTO, ST) ( YOGA, S.IP ) (SUGIANTO)

Disahkan oleh,
Tim Teknis Kab. Barito
Selatan

HARYOTO, S.AP
NIP. 19630121 199303 1
005
 FORMAT III . 10

BERITA ACARA REMBUK WARGA

KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TAHUN 2020

Pada hari ini selasa tanggal empat belas bulan april tahun 2020, bertempat
di Balai Desa Baru, Desa Baru, telah dilaksanakan rembuk warga mengenai
Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat pembelian
bahan bangunan pada kegiatan BSPS oleh KPB Desa Talio I

Bersepakat menunjuk
Toko Penyedia Bahan Bangunan : H. ABDUL BARI
Pemilik Toko : BERKAT KAWAN
Alamat : Jl. Pahlawan Atas RT. 38, RW 05.
Buntok

untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas

dalam DRPB, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan
bangunan, sebagai berikut:

1. SIUP dengan nomor: 530-570/0118/III.I/SIUP/BP2/IX/2016. TPM

tanggal 08 September 2016 dan alamat sesuai dengan SITU dengan
nomor 503/0341/IV/ITU/DPM-PTSP/VIII/2019. tanggal 30 Agustus
2019 /Dokumen lain yang menyatakan keberadaan Toko/Penyedia
Bahan Bangunan dari pejabat yang berwenang *)
2. rekening khusus untuk kegiatan BSPS pada bank yang sama dengan
bank/pos penyalur

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa Talio 15 April 2020
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Desa Talio I

( YOGA, S.IP ) (SUGIANTO)

Anggota Penerima Bantuan

1. (SUCIATI) 2. (JONSON) 3. (AMUDI)

4. (SEPSIMPAN) 5. (CITRA YENI) 6. (TONO

FARDIANSON W. A.
BINTI)
7. (PALITMAN) 8. (SUGIANTO) 9. (RUKMINI)

10. (SANDI) 11. (SRI LESTARY) 12. (ARMIN)

13. (RAYADI T.M) 14. (MIRNAWATI)

*) Isi sesuai hasil survey toko/penyedia bahan bangunan
 DAFTAR HADIR

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TAHUN 2020

Desa : Talio Hari Tanggal : Rabu,15 April 2020

Kecamatan : Karau Kuala Tempat : Toko Berkat Kawan
Kabupaten : Barito Selatan KPB : Desa Talio I

No. NAMA JABATAN Alamat TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Buntok, 15 April 2020

Ketua KPB

(SUGIANTO)
 DAFTAR HADIR

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TAHUN 2020

Desa : Talio Hari Tanggal : Rabu,15 April 2020

Kecamatan : Karau Kuala Tempat : Toko Berkat Kawan
Kabupaten : Barito Selatan KPB : Desa Talio I

No. NAMA JABATAN Alamat TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Buntok, 15 April 2020

Ketua KPB

(SUGIANTO)
 DAFTAR HADIR

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TAHUN 2020

Desa : Talio Hari Tanggal : Rabu,15 April 2020

Kecamatan : Karau Kuala Tempat : Toko Berkat Kawan
Kabupaten : Barito Selatan KPB : Desa Talio I

No. NAMA JABATAN Alamat TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Buntok, 15 April 2020

Ketua KPB

(SUGIANTO)
 DAFTAR HADIR

REMBUK WARGA KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) TAHUN 2020

Desa : Talio Hari Tanggal : Rabu,15 April 2020

Kecamatan : Karau Kuala Tempat : Toko Berkat Kawan
Kabupaten : Barito Selatan KPB : Desa Talio I

No. NAMA JABATAN Alamat TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Desa Talio, 15 April 2020

Ketua KPB

(SUGIANTO)