Wajib diisi dengan pena bertinta warna hitam

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

saya: Nama :

NIK :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon :

Email :

adalah orang tua dari peserta :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan Poltekim / Poltekip*)
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

..............., ...........................2023
Yang membuat pernyataan
Orang Tua Peserta,

MATERAI
10.000

………………..............………....
Tulis nama lengkap diatas titik-titik

*) Coret yang tidak perlu