FORMULIR KEABSAHAN DOKUMEN

1. Nama Organisasi :

2. Nama Notaris :
3. Nomor dan Tgl Akta Notaris :
4. Nomor dan Tgl Surat Permohonan :
5. Bidang Kegiatan :
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2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. .................................................................................................................
6. .................................................................................................................
7. .................................................................................................................
8. .................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................
6. Program Kerja Ormas :
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. .................................................................................................................
6. .................................................................................................................
7. .................................................................................................................
8. .................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................
7. Alamat Kantor/Sekretariat :

8. Tempat dan Waktu Pendirian :

9. Asas Ciri Organisasi :
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
 5. .................................................................................................................
6. .................................................................................................................
7. .................................................................................................................
8. .................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................
10. Tujuan Organisasi :
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. .................................................................................................................
6. .................................................................................................................
7. .................................................................................................................
8. .................................................................................................................
9. .................................................................................................................
10. .................................................................................................................
11. Nama Pendiri :
Nama :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Status :
Perkawinan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
12. Nama Pembina :
13. Nama Penasehat :
14. Biodata Pengurus :
a. Ketua/Sebutan Lain : Nama :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Status :
 Perkawinan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
b. Sekretaris/Sebutan Lain :
Nama :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Status :
Perkawinan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
c. Bendahara/Sebutan Lain :
Nama :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Status :
Perkawinan :
Alamat :
Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
15. Masa Bakti Kepengurusan :
16. Kepengurusan Tertinggi Organisasi :

17. Unit/Cabang :
18. NPWP :
19. Sumber Keuangan :

20. Lambang/Logo Organisasi :

21. Bendera Organisasi :

LAMPIRKAN FOTO BERWARNA

Sanggau, .................................................

Pejabat Pemeriksa, Kepala Kantor Kesatuan Bangsa, Politik

dan Perlindungan Masyarakat
Kabupaten Sanggau,

DEVI RENS YUPITER PINIS, SE ANTONIUS, S.Sos

Penata Muda Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19821215 201001 1 007 NIP. 19651126 198603 1 013