FORMAT PENGKAJIAN

RUANG KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Sayyidatun Nur Azizah, S.Kep

Tempat Praktek : RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, pjt lantai 6
Tanggal : 15-20 Mei 2023

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama / Inisial : An. “A”

2. Tgl. Lahir/Usia : 15 Juli 2019 / 3 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : Belum sekolah

6. Alamat : JL. Bangau No 07

7. Tgl Masuk : 14 Mei 2023

8. Tgl Pengkajian : 15 Mei 2015

9. Diagnosa Medik : Acute Lymphoblastic Leukimia

10. Rencana Terapi : Kemoterapi

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn. “A”

b. Usia : 34 th

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Swasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : JL. Bangau No 07

 2. Ibu

a. Nama : Ny. “N”

b. Usia : 30 th

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : JL. Bangau No 07

C. Identitas Saudara Kandung

Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

“A” 3 tahun Acute

Lymphoblastic

Leukimia

II. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit : Kemoterapi

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pada saat dikaji pada tanggal 15 Mei 2023, Ibu klien mengatakan anaknya
mengeluh nyeri post tindakan intratekal dan BMP nyeri seperti tertusuk- tusuk nyeri
memberat ketika klien menggerakkan punggung bawah dan membaik dengan posisi
menetap. Ekspresi wajah meringis. Skala nyeri 4 nyeri sedikit lebih (face scale)
hilang timbul dengan durasi 2-3 menit.
Terpasang infus Dextrose 5% 20 tpm di tangan kiri. Ibu klien cemas tentang

penyakit anaknya. Ibu klien dan keluarganya mengatakan cemasakan kondisi

anaknya saat ini. TTV : TD : 95/60 S:36,4C0 P:24x/menit, N:120X/menit

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Pre natal Care

a. Orang tua klienmengatakan rutin memeriksakan kehamilan pada saat hamil
 b. Orang tua klien mengatakan tidak ada keluhan yang tidak normal pada saat
hamil
c. Tidak ada riwayat terkena sinar radiasi yang berbahaya dan konsumsi obat-
obatan
d. Ada kenaikan berat badan pada saat hamil namun tidak signifikan
e. Golongan darah ibu 0, Golongan darah Ayah-
2. Natal
a. Orang tua klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilan di polindes
b. Orang tua klien mengatakan melahirkan normal
c. Penolong persalinan : bidan
d. Orang tua klien mengatakan tidak ada cara yang dilakukan untuk
mempermudah melahirkan
e. Tidak ada komplikasi yang terjadi saat melahirkan
3. Post natal
a. Kondisi bayi saat lahir : BB 2,8 kg
b. Orang tua klien mengatakan tidak ada masalah produksi ASI saat melahirkan
baik
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah demam dan batuk.
- Orang tua klien mengatakan klientidak pernah mengalami kecelakaan atau jatuh
- Klien sebelumnya pernah dirawat di Rs
- Klien tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan
B. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit anggota keluarga: alergi ( - ), asma ( - ), TBC ( - ), migraine (-),

hipertensi (-), penyakitjantung ( - ), stroke ( - ), anemia ( - ), DM ( - ),

kanker(- ), Jiwa ( - )
 - Genogram

G1:
? ?
? ?

G2:
? ? ? ? ? ? ? ?

34 30

G3:

Keterangan :

: Laki-laki Garis perkawinan :

: Perempuan Garis keturunan :

: Pasien Meninggal :

: Tinggal serumah

Kesimpulan :

- G1: Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu masih hidup dan tidak

memiliki riwayat penyakit keturunan. Kakek dan nenek klien tidak

memiliki riwayat Acute Lymphoblastic Leukimia atau penyakit keturunan

lainnya.

- G2: Ayah klien adalah anak ketiga dari 6 bersaudara, dan ibu klien adalah

anak 3 dari 4 bersaudara. Kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat

penyakit Acute Lymphoblastic Leukimia atau penyakit keturunan lainnya.

- G3: Klien adalah ank pertama

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Rekasi setelah pemberian

1. BCG Usia 1 bulan -
2. DPT (I, II, III) Usia 2, 3, 4 bulan -
3. Polio (I, II, III, IV) Usia 1, 2, 3, 4 bulan. -
4. Campak Usia 9 bulan -
5. Hepatitis 0 bulan. -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan : 11 kg

2. Tinggi Badan : 85 cm

3. Waktu tumbuh gigi - bulan, Tanggal gigi - Tahun: -

C. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

1. Berguling : Usia 4 bulan

2. Duduk : Usia 5 bulan

3. Merangkak : Usia 7 bulan

4. Berdiri : Usia 8 bulan

5. Berjalan : Usia 10 bulan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa

7. Bicara pertama kali: lupa

8. Berpakaian tanpa Bantuan : 3 tahun.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Saat bayi lahir
2. Cara pemberian : Menyusui setiap 2 jam
3. Lama pemberian :Sampai usia 2 tahun.
 B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : Tidak
2. Jumlah pemberian :-
3. Cara memberikan: -

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
1. 0 – 4 bulan ASI ±10-15 menit

2. 4 – 12 bulan ASI ±10-15 menit

3. Saat ini Nasi, sayur, dan lainnya

(klien telah berusia 3
tahun)
VII.Riwayat Psikososial

- Klien tinggal dengan kedua orang tua di rumah sendiri

- Rumah klien berada di lingkungan desa yang berdekatan dengan sekolah

- Tidak ada orang yang yang berbahaya yang berada di sekitar klien

- Klien diasuh oleh kedua orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

- Support system dalam keluarga: Ayah dan ibu klien selalu menyerahkan semua

masalah kesehatan anaknya kepada Tuhan.

- Kegiatan keagamaan : rajin menjalankan ritual keagamaan.

IX. Riwayat Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS berobat : untuk mengurangi keluhan

pada anaknya.

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: (Ya)

- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : orang tua mengungkapkan

kekuatirannya dan berharap agar anaknya dapat sembuh

 - Apakah orang tua akan selalu berkunjung : orang tua klien selalu bersama-sama

dengan klien

- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah dan Ibunya

X. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Nasi, lauk Nasi, lauk
3. Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
6. Cara makan Melalui oral oral
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jenis minum Susu, air putih Susu, air putih
2. Frekuensi minum Tidak menentu Tidak menentu
3. Kebutuhan cairan Tercukupi Tercukupi
4. Cara pemenuhan Melalui oral Cairan infus dan oral

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
BAB.
1. Tempat wc popok
pembuangan
2. Frekuensi (Waktu) 2x sehari 1xsehari
3. Konsistensi
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
1. Tempat
pembuangan wc Popok
2. Frekuensi 3-4x/sehari 3-4x/sehari
3. Warna dan bau Kekuningan / amonia Kekuningan / amonia
4. Volume
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur Malam: 21:00-07:00 Malam: 21:00-07:00
Siang: 14:00-15.30 Tidak menentu
2. Pola tidur Teratur Teratur
2. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
3. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dibantu Dibantu
b. Frekwensi 2 x sehari 1 x sehari
c. Alat Air hangat sabun Tissue basa/ kain
mandi
2. Cuci rambut
1. Frekwensi 1 x sehari Belum pernah
2. Cara Dibantu Dibantu

3. Gunting kuku
a. Frekwensi 1 x seminggu Belum pernah
b. Cara memakai gunting kuku -
 F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- Bermain Tidak ada
hari
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
Bantu aktivitas
4. Kesulitan Tidak ada Ada
pergerakan tubuh

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien : Lemah
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36.4oC
- Nadi : 120 x/mnt
- Respirasi : 24 x/mnt
- Tekanan Darah : 95/60 mmHg
C. Antropometri
- Tinggi Badan : 85 cm
- Berat badan : 11 kg
- Lingkar lengan atas: 9 cm
- Lingkar kepala : 40 cm
- Lingkar dada : 50 cm
- Lingkar perut : 55 cm
- Skin fold : -
D. Sistem Pernafasan
- Hidung : simetrisanpernafasan Cuping hidung(-) secret (-) polio (-)
Ep staxis (-)
- Leher : pembesaran kelenjar (-) tumor(-)
- Dada
 Bentuk dada : Normal barrel - pigen chest -
  Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal 1 : 2
 Gerakan dada : simetris terdapat retraksi(-) Otot Bantu pernafasan(-)
 Surat nafas : Vocal tremitus (–), Ronchi (–), Wheezing (–),Steridor(–), Rales
(–)
- Apakah ada clubling finger : tidak ada
E. Sistem Cardio Vaskuler
- Conjunctiva : tidak anemis, bibir klien pucat, Artericarotis: kuat Tekanan vena
jugularis : meninggi (tidak)
- Ukuran jantung : Normal, Ictus cordis tidak nampak
- Suara jantung : S1, S2 normal terdengar dan tidak ada bunyi suara mur-mur dan
gallop.
- Capillary refilling Time <2 detik
F. System Pencernaan
- Mulut : bibir kering, stomatitis (–), palato skizis (–), jumlah gigi normal,
Kemampuan menelan: baik
- Gaster : Bising usus kesan normal
- Abdomen: terdapat luka post operasi
- Anus : Lecet (–), hemorrhoid(-)
G. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata – bulu mata (), alis ()
- Visus (Gunakan snellen chard) -
- Lapang Pandang:baik
2. Hidung
- Penciuman: perih di hidung (–), trauma (–), mimisan (–)
- Sekret yang menghalangi penciuman (–)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga baik, kenal auditoris : Besih (), Serumen (–)
- Fungsi pendegaran baik
H. System Syarat
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental : Orientasi: baik. Bahasa lancar
b. Kesadaran (Eyes 4, Motorik 6, verbal 5) : GCS: 15
 c. Bicara Ekspresive (–), Resiptive (–)
2. Fungsi
Nervus I : Penciuman baik
Nervus II : Visus mata baik,
Nervus III, IV, VI: Gerak Bola Mata baik kesegala arah, pupil isokor
Nervus V : Sensorik : normal, Motorik normal
Nervus VII : Sensorik : normal, Otonom normal, Motorik normal
Pendegaran - Kesimbangan -
Nervus VIII : Pendegaran baik, Kesimbangan baik
Nervus IX : Baik
Nervus X : Gerakan uvula baik, rangsangan muntah/menelan ada bila
dirangsang
Nervus XI : Sternocledomastoideus (-) Trapexius (-)
Nervus XII : Lidah dapat digerakan
3. Motorik : Massa otot Kurang, kekuatan otot : 5/5
4. Fungsi Sensorik : Suhu +, nyeri +.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, kesimbangan baik
6. Reflex : Bisep (+) , Trisep (+), Patela (+), Babinski (-)
7. Iritansi Meningen : Kaku duduk (–), lasaque sign (-), kering sign (–), brudzinkim
sign - /II
I. System Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesochepal, dapat digerakkan ke atas,/ke bawah,
menoleh ke kiri dan ke kanan
2. Vertebrae: scoliosis (-) , Lordosis ( -), Kiposis ( -), Gerakan (+), ROM
Aktif , Fungsi gerak baik.
3. Pelvis : Gaya jalan : (+), gerakan: (+), ROM: Aktif
4. Lutut : Bengkak (-), kaku (-), gerakan (+)
5. Kaki : Bengkak (-), gerakan (+), kemampuan jalan baik, Tanda tarikan:
tidak ada
6. Tangan : Bengkak (-) gerakan (+) ROM Aktif
J. System Integumen
- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
- Kulit : Warna hitam, temperatur hangat, ruam (-)
 - Kuku : Warna permukaan kuku cembung pink, mudah patah (-),
kebersihan bersih baik
K. System Endokrin
- Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Ekskresi urine berlebihan (-), polydipsi ( -), polyphagi ( -)
- Suhu tubuh yang tidak seimbang (-) keringat berlebihan ( -)
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut ( -)
L. System Perkemihan
- Odema palpebra (-) , Moo face (-), Odema anasarka ( -)
- Keadaan kandung kemih terpasang kateter(-)
- Nocturia ( -), dysuria (-), kencing batu (-)
M. System Reproduksi
Tidak dikaji
N. System Imun
- Alergi Cuaca (-), debu (-), bulu binatang (-), zat kimia (- )
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (-).
XII.Test Diagnostik
- Pemeriksaan Laboratorium
No. RM : 00998327
Nama : An “A”
Diagnosa : Acute Lymphoblastic Leukimia
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal pemeriksaan : 14-05-2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

WBC 4.7 4.00-10.0 10^3/uL

RBC 3.14 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 8.6 12.0-16.0 gr/dl

HCT 28 37.0-48.0 %

MCV 89 80.0-97.0 fL

MCH 27 26.5-33.5 Pg

MCHC 31 31.5-35.0 gr/dl

PLT 248 150-400 10^3/uL

RDW-SD 72.1 37.0-54.0 fL

RDW-CV 23.1 10.0-15.0 %

PDW 8.6 10.0-18.0 fL

MPV 9.3 6.50-11.0 fL

P-LCR 13.0-43.0 %

PCT 0.00 0.17-0.35 %

NEUT 47.5 52.0-75.0 %

LYMPH 34.8 20.0-40.0 %

MONO 16.6 2.00-8.00 10^3/uL

EO 0.9 1.00-3.00 10^3/uL

BASO 0.2 0.00-0.10 10^3/uL

 ELEKTROLIT

Natrium 138 136-145 Mmol/l

Kalium 4.1 3.5-5.1 Mmol/l

Klorida 108 97-111 Mmol/l

KIMIA DARAH

GDS 86 140 Mg/dl

FUNGSI GINJAL

Ureum 15 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0.16 L(<1.3), P(<1.1) Mg/dl

FUNGSI HATI

SGOT 119 <38 U/L

SGPT 212 <41 U/L

XIII. Terapi saat ini (-)

Nama Obat Fungsi
Infus Dextrose 5% 21 Cairan infus untuk mengatasi
cc/jam/intravena hipoglikemia atau kondisi kadar gula
darah terlalu rendah.
Urdafalk 180 mg/24 jam/oral Obat yang digunakan untuk mengatasi
masalah batu empedu. Urdafalk bekerja
dengan cara untuk menurunkan jumlah
kolestrol yang diproduksi hati yang akan
diserap oleh saluran pencernaan.
 KLASIFIKASI DATA

(CP.1A)

NAMA PASIEN : An. “A”

NO. REKAM MEDIK : 00998327

RUANG RAWAT : pjt lt.6

Data Subjektif Data Objektif

 Ku: lemah
 Nyeri punggung bawah  Skala nyeri 4 (face
P : Nyeri punggung bawah. Nyeri memberat scale)
saat klien menggerakkan punggung bawah dan  Ibu klien tampak
membaik dengan posisi menetap. cemas
Q : Nyeri seperti tertusuk- tusuk  TTV
R : Punggung bawah TD: 95/60 mmHg
S : Skala nyeri 4 (face scale) HR: 120 x/menit
T : 2-3 menit RR: 24 x/menit
▪ Ibu klien mengatakan cemas dengan keadaan S: 36,40 C
anaknya  HGB : 8.6
 RBC : 3.14
 ANALISA DATA

(CP.1B)

NAMA PASIEN : An. “I”

NO. REKAM MEDIK : 988847

RUANG RAWAT : pjt lt.6

No. Data Etiologi Masalah

1. (D.0077) Profilasi sel darah putih Nyeri akut b/d

Nyri Akut.
immatur agen pencedera
Data Subjektif:
fisik
 Ibu klien mengatakan
anaknya mengeluh nyeri Immonnudipresi
punggung bawah Sumsung tulang
P : Nyeri punggung
bawah. Nyeri memberat
saat klien Ganguan rasa nyaman

menggerakkan nyeri
punggung bawah dan
membaik dengan posisi
menetap.
Q : Nyeri seperti
tertusuk- tusuk
R : Punggung bawah
S : Skala nyeri 4
T : 2-3 menit

Data Objektif:
 KU Lemah
 Ekspresi wajah
meringis
 Skala nyeri 4 (face
scale)
2 (D.0080) Kemoterapi Ansietas b/d
kurang terpapar
Ansietas
informasi
Ketidaktahuan Tentang
Data Subjektif :
Efek samping obat
 Ibu klien mengatakan
cemas dengan keadaan
anaknnya Ansietas
Data Objektif :
 Ibu klien tampak cemas

3 (D.0142) Profilasi sel darah putih Resiko perfusi

perifer tidak
Resiko perfusi perifer immatur
efektif b/d
tidak efektif
penurunan
Faktor Risiko
Immonnudipresi konsentrasi
 Penuruan hemoglobin :
Sumsung tulang hemoglobin
8.6
 Penurunan eritrosit :
3.14
Hematopiosis Eritrosit,

neutrofil

Eritropenia

Hemoglobin menurun

Sirkulasi O2 dalam

darah menurun

Risiko perfusi periper

tidak efektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP. 2)

NAMA PASIEN : An. “A”

NO. REKAM MEDIK : 00998327

RUANG RAWAT : pjt lt.6

No
Masalah/ Diagnosa Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
.
1. Nyeri akut b/d agen Senin 15 Mei 2023 Selasa 16 Mei 2023

pencedara fisik

2. Ansietas b/d kurang terpapar Senin 15 Mei 2023 Selasa 16 Mei 2023

informasi

3. Resiko perfusi perifer tidak Senin 15 Mei 2023 Selasa 16 Mei 2023

efektif b/d penurunan

konsentrasi hemoglobin
 RENCANA KEPERAWATAN

(CP. 3)

NAMA PASIEN : An. “A”

NO. REKAM MEDIK : 00998327

RUANG RAWAT : pjt lt.6

Luaran
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Kperawatan
Keperawatan
. (SDKI) (SIKI)
(SLKI)

1. (D.0077) Setelah dilakukan Observasi

tindakan 3 X 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
Nyeri Akut b/d agen
diharapkan tingkat karakteristik, lokasi,
pencedera fisik
nyeri pasien durasi, frekuensi,
menurun dengan kualitas dan intensitas
kriteria hasil : nyeri
1. Keluhan 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri dari 3. Identifitas faktor yang
meningkat memperberat dan
menjadi memperingan nyeri
menurun 4. Monitor efek samping
2. Meringis dari penggunaan analgetik
meningkat Terapeutik
menjadi 1. Berikan teknik
menurun nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, terapi music, terapi
pijat, aromaterapi,
kompres hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis, suhu
 ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitas istrahat dan
tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
2. ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. (D.0080) Setelah dilakukan Observasi

Ansietas b/d kurang intervensi 1. Kaji dan

dokumentasikan
terpapar informasi keperawatan 3x24
tingkat kecemasan
jam maka
keluarga pasien.
diharapkan tingkat 2. Lakukan pendekatan
dan berikan motivasi
ansietas menurun
kepada pasien untuk
dengan,
mengungkapkan
Kriteria hasil : pikiran dan perasaan.
Terapeutik
1. Verbalisasi
3. Berikan penguatan yang
khawatir akibat
positif untuk
kondisi yang meneruskan aktivitas
sehari-hari meskipun
dihadapi
dalam keadaan cemas.
berkurang
4. Gunakan pendekatan
2. perilaku gelisah
yang tenang dan
berkurang
menyakinkan
 Edukasi

5. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama pasien
3 (D.0142) Setelah dilakukan Observasi :
tindakan 1 X 8 jam 1. Monitor panas,
Resiko perfusi perifer
diharapkan perfusi kemerahan, nyeri, atau
tidak efektif b/d
perifer meningkat bengkak pada ekstremitas
penurunan konsentrasi dengan kriteria Terapeutik
hasil : 1. Hindari penekanan dan
hemoglobin
1. Kelemahan otot pemasangan turniquet
menurun pada area cedera
2. Tekanan darah 2. Lakukan perawatan
sistolik kuku
meningkat Edukasi :
2. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
( mis melembabkan kulit
yang kering pada kaki)
3. Informasi tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan mis ( rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa )
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

(CP. 4 & 5)

NAMA PASIEN : An. “A”

NO. REKAM MEDIK : 00998327

RUANG RAWAT : pjt lt.6

IMPLEMENTASI HARI I
Tgl. Dx. Jam Implementasi Evaluasi

Senin I 15.00 1. Mengobservasi TTV Senin 15 Mei 2023.

H: TD: 95/60 mmHg Jam 20.20
15
N: 120x/i S: Klien mengatakan nyeri
Mei
P: 24 x/i punggung bawah
2023 S: 36,40C
2. Mengindentifikasi lokasi, O: - Ekspresi wajah
karakteristik, meringis
durasi,frekuensi, - Skala nyeri 2 (face
kualitas,intensitas nyeri. scale)
H: Nyeri pada punggung - TTV
bawah seperti tertusuk- TD: 98/62 mmHg
tusuk dengan skala nyeri N: 110 x/i
4 (face scale), kadang P: 23 x/i
hilang timbul dan S: 36,50C
menetap.
3. Mengidentifikasi skala A: Nyeri akut
nyeri
H: Skala nyeri 4 (face P: lanjutkan intervensi
scale) 1. Mengobservasi TTV

4. Mengidentifikasi faktor 2. Mengidentifikasi lokasi,

yang memperberat dan karakteristik, durasi,

memperingan nyeri frekuensi, kualitas,

H: faktor yang intensitas nyeri.

memperberat adalah 3. Mengidentifikasi skala

ketika klien
 menggerakkan punggung nyeri
bawah dan membaik 4. Mengidentifikasi factor
dengan posisi menetap yang memperberat dan
6. Menganjurkan teknik non memperingan nyeri
farmakologi untuk 5. Memonitor efek
mengurangi rasa nyeri samping penggunaan
(terapi music,terapi pijat, analgetik
aromaterapi, teknik 6. Menganjurkan teknik
imajinasi) nonfarmakologi untuk
H: Mengajarkan klien mengurangi rasa nyeri
teknik nonfarmakologi (terapi music,terapi
nafas dalam untuk pijat, aromaterapi,
mengurangi nyeri teknik imajinasi)
9. Menganjurkan teknik 7. Mengontrol lingkungan
nonfarmakologis untuk yang memperberat rasa
mengurangi rasa nyeri nyeri (suhu, ruangan,
H: Klien dapat pencahayaan,
melakukan teknik nafas kebisingan)
dalam 8. Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri
9. Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Senin II 15.20 1. Mengkaji dan Senin 15 Mei 2023.

dokumentasikan tingkat Jam 20.40
15
kecemasan keluarga S:
Mei  Ibu klien cemas akan
pasien.
2023 H : Ibu klien cemas kondisi anaknya saat

dengan keadaan anaknya ini

 Ibu klien sering
saat ini
bertanya-tanya
2. Menggunakan
keadaan anaknya
pendekatan yang tenang
dan menyakinkan
 H : Ibu klien merasa O:
tenang saat
A : Ansietas
mengungkapkan
P: lanjutkan intervensi
perasaannya
1. Kaji dan
3. Menganjurkan keluarga
dokumentasikan tingkat
untuk tetap bersama
kecemasan keluarga
pasien
pasien.
H : Ibu klien dan 2. Gunakan pendekatan
keluarganya selalu yang tenang dan
mendampingi anaknya menyakinkan
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien

Selasa III 15.40 1. Memonitor panas, Senin, 10 April 2023

kemerahan, nyeri, atau Jam 11.15 wita
, 09
bengkak pada S :
Mei
ekstremitas ▪ Ibu klien mengatakan
2023 H : Tidak ada tanda- klien masih tampak
tada panas, kemerahan, lemah
nyeri, atau bengkak pada O :
ekstremitas
▪ Ku Lemah
2. Melakukan perawatan
kuku A : Risiko perfusi perifer
H : Kuku klien pendek tidak efektif
dan bersih
3. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
melakukan perawatan 1. Monitor panas,
kulit yang tepat ( mis kemerahan, nyeri, atau
melembabkan kulit yang bengkak pada ekstremitas
kering pada kaki) Terapeutik
H : Ibu klien mengerti 1. Hindari penekanan dan
dan mau melakukan pemasangan turniquet
perawatan kulit yang
 tepat pada area cedera
4. Memberikan Informasi 2. Lakukan perawatan
tanda dan gejala darurat kuku
yang harus dilaporkan Edukasi :
mis ( rasa sakit yang 2. Anjurkan melakukan
tidak hilang saat perawatan kulit yang tepat
istirahat, luka tidak ( mis melembabkan kulit
sembuh, hilangnya rasa ) yang kering pada kaki)
H : Ibu klien dan 3. Berikan informasi tanda
keluarga mengerti dan dan gejala darurat yang
mau melaporkan jika harus dilaporkan mis ( rasa
ada tanda dan gejala sakit yang tidak hilang saat
luka istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa )
 IMPLEMENTASI HARI KE II

Tgl. Dx. Jam Implementasi Evaluasi

Senin I 08.00 1. Mengobservasi TTV Senin 15 Mei 2023. Jam

H: TD: 96/61 mmHg 13.20
16
N: 117x/i S: Klien mengatakan nyeri
Mei
P: 23 x/i punggung bawah
2023 S: 36,20C
2. Mengindentifikasi lokasi, O: - Ekspresi wajah
karakteristik, meringis
durasi,frekuensi, - TTV
kualitas,intensitas nyeri. TD: 98/62 mmHg
H: Nyeri pada punggung N: 110 x/i
bawah seperti tertusuk- P: 23 x/i
tusuk dengan skala nyeri S: 36,50C
2 (face scale), kadang
hilang timbul dan A: nyeri akut
menetap.
3. Mengidentifikasi skala P:lanjutkan intervensi
nyeri 1. observasi TTV

H: Skala nyeri 2 (face 2. Identifikasi lokasi,

scale) karakteristik, durasi,

4. Mengidentifikasi faktor frekuensi, kualitas,

yang memperberat dan intensitas nyeri.

memperingan nyeri 3. Identifikasi skala nyeri

H: faktor yang 4. Identifikasi factor yang

memperberat adalah memperberat dan

ketika klien memperingan nyeri

menggerakkan punggung 5. Monitor efek samping

bawah dan membaik penggunaan analgetik

dengan posisi menetap 6. Anjurkan teknik

6. Menganjurkan teknik non nonfarmakologi untuk

farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

mengurangi rasa nyeri (terapi music,terapi

 (terapi music,terapi pijat, pijat, aromaterapi,
aromaterapi, teknik teknik imajinasi)
imajinasi) 7. kontrol lingkungan
H: Mengajarkan klien yang memperberat rasa
teknik nonfarmakologi nyeri (suhu, ruangan,
nafas dalam untuk pencahayaan,
mengurangi nyeri kebisingan)
9. Menganjurkan teknik 8. jelaskan strategi
nonfarmakologis untuk meredahkan nyeri
mengurangi rasa nyeri 9. Anjurkan teknik
H: Klien dapat nonfarmakologis untuk
melakukan teknik nafas mengurangi rasa nyeri
dalam
Senin II 08.10 1. Mengkaji dan Senin 15 Mei 2023. Jam
dokumentasikan tingkat 13.30
15
kecemasan keluarga S:
Mei  Ibu klien
pasien.
2023 mengatakan sudah
H : Ibu klien mengatakan mulai tidak cemas
sudah mulai tidak cemas dengan keadaan
dengan keadaan anaknya anakknya
 O:
2. Menggunakan
pendekatan yang tenang A : Ansietas teratasi
dan menyakinkan P: Pertahankan intervensi

H : Ibu klien merasa

tenang saat

mengungkapkan

perasaannya kepada

perawat

3. Menganjurkan
keluarga untuk tetap
 bersama pasien

H : Ibu klien dan

keluarganya selalu
mendampingi anaknya

Selasa III 08.30 1. Memonitor panas, Senin, 10 April 2023

kemerahan, nyeri, atau Jam 13. 40 wita
, 09
bengkak pada S :
Mei
ekstremitas ▪ Ibu klien mengatakan
2023 H : Tidak ada tanda- klien sudah tidak lemah
tada panas, kemerahan, O :
nyeri, atau bengkak pada ▪ Ku Baik
ekstremitas
2. Melakukan perawatan A : Risiko perfusi perifer
kuku tidak efektif
H : Kuku klien pendek
dan bersih P : Lanjutkan intervensi

3. Menganjurkan 1. Monitor panas,

melakukan perawatan kemerahan, nyeri, atau

kulit yang tepat ( mis bengkak pada ekstremitas
melembabkan kulit yang Terapeutik
kering pada kaki) 1. Hindari penekanan dan

H : Ibu klien mengerti pemasangan turniquet

dan mau melakukan pada area cedera

perawatan kulit yang 2. Lakukan perawatan

tepat kuku

4. Memberikan Edukasi :
Informasi tanda dan 2. Anjurkan melakukan

gejala darurat yang harus perawatan kulit yang tepat

dilaporkan mis ( rasa ( mis melembabkan kulit
sakit yang tidak hilang yang kering pada kaki)
saat istirahat, luka tidak 3. Berikan informasi tanda
sembuh, hilangnya rasa ) dan gejala darurat yang
H : Ibu klien dan harus dilaporkan mis ( rasa
keluarga mengerti dan sakit yang tidak hilang saat
mau melaporkan jika istirahat, luka tidak
ada tanda dan gejala sembuh, hilangnya rasa )
luka