FORMULIR

PENGAJUAN UJIAN PKL

INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS PALCOMTECH

Kode Formulir
FM-IPCT-BAAK-PSB-018
INSTITUSI : INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS PALCOMTECH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Program Studi :
Semester :
IPK :
No. HP :
Judul Praktik Kerja Lapangan :

Dosen Pembimbing :

Dengan ini bersedia mengikuti Ujian Praktik Kerja Lapangan dan memenuhi semua persyaratan yang telah
ditentukan oleh Institut Teknologi dan Bisnis PalComTech.

Demikianlah surat pernyataan kesediaan mengikuti Ujian Ujian Praktik Kerja Lapangan ini saya ajukan. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palembang, ……………..
Menyetujui Mengetahui Hormat Saya,
Ka Prodi S1 SI/IF Pembimbing

( ) ( ) ( )
……………………………………………………………………………………………………………
Diceklist oleh BAAK Institut Teknologi Dan Bisnis Palcomtech

KELENGKAPAN UJIAN PKL

Berkas Laporan PKL (2 rangkap) □ Form Absensi PKL (asli) □
Form Konsultasi Bimbingan (asli) □ Form Nilai (asli) □
Surat Pernyataan Ujian PKL (asli) □ Surat Balasan PKL (asli) □
Memo dari Keuangan (diproses BAAK) □ Kegiatan Harian PKL (asli) □
Form Topik dan Judul PKL (Fotocopy) □ Form Absensi Ujian Proposal (asli) □

Palembang, ……………………………
Mengetahui, Dicek Oleh,
Ka. BAAK, Staf BAAK,

( ) ( )