BERITA ACARA SERAH TERIMA KARTU BPJS KESEHATAN PBI APBD

ANTARA
BPJS KESEHATAN KANTOR
DENGAN
DINAS KESEHATAN

NOMOR : /BA/IX-03/

Pada hari ini Tanggal Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan
dibawah ini, masing masing :

Pihak Pertama BPJS Kesehatan Kantor

Nama :
NPP :
Jabatan : Kepala Unit MKUPMP4
dengan Pihak Kedua Dinas Kesehatan dalam hal ini diwakili oleh :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Pihak Pertama telah menyerahkan Kartu BPJS Kesehatan untuk Peserta Penerima Bantuan
Iuran (PBI) APBD TMT Juni 2017 sebagai tanda Kepesertaan BPJS Kesehatan kepada Pihak
Kedua (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan Lampiran dalam bentuk Compact Disc (CD) merupakan hal yang
tidak terpisahkan.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

BPJS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KANTOR CABANG WATAMPONE

UN/nf/PS.0.0
 LAMPIRAN JUMLAH KARTU PBI APBD KAB. BONE
TMT 01 JUNI 2017
NOMOR : /BA/IX-03/
Monitoring Integrasi Jamkesda Bone 2017
TMT JUNI 2017
DATA
Sisa KARTU Sisa
No PUSKESMAS AWAL BERHASIL Keterangan
Kuota DICETAK Kuota
TMT MEI
1 2 10
1 AWANGPONE 305 234 234 KUOTA CUKUP
2 BIRU 181 147 147 KUOTA CUKUP
3 BAREBBO 159 100 90 90 69 KUOTA BELUM TERPENUHI
4 GABUNGAN DINKES 869 584 511
5 LAMURU 6 9 8 8 KUOTA CUKUP
6 PALAKKA KAHU 120 87 87 REKONSILIASI
7 TELLU SIATTINGE 11 11 12 7 KUOTA CUKUP
8 TIMURUNG 121 121 157 157 KUOTA CUKUP

PUSKESMAS YANG MASIH MEMILIKI KUOTA NAMUN TIDAK MENYAMPAIKAN DATA

PADA BULAN MEI 2017
Monitoring Integrasi Jamkesda Bone 2017
TMT JUNI 2017
DATA KART
Sisa AWAL U Sisa
No PUSKESMAS BERHASIL Keterangan
Kuota TMT DICET Kuota
JUNI AK
1 2 10
1 BAREBBO 159 100 90 90 69 KUOTA BELUM TERPENUHI
2 BONTOCANI 86 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
3 CENRANA 44 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
4 CINA 247 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
5 DUA BOCCCOE 160 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
6 GAYA BARU 5 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
8 LAMURUKUNG 113 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
4 LAPPARIAJA 23 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
9 LONRONG 124 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
10 MARE 69 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
11 PALAKKA 133 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
12 PONRE 115 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
13 SIBULUE 191 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
14 SUMALING 125 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
15 TANA BATU 90 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
16 TARETTA 88 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
19 TUNRENG TELLUE 230 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
20 ULAWENG 164 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
21 USA 121 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017
22 WATAMPONE 154 TIDAK MENYAMPAIKAN DATA TAMBAHAN PER MEI 2017

UN/nf/PS.0.0