KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKD 10603122186

Nama Dagang / Merek : SUMMIT DENTAL INSTRUMENT

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / A

Kategori Produk : Peralatan Gigi

Sub Kategori : Peralatan Gigi Bedah

Jenis Produk : Dental hand instrument

Tipe / Ukuran : Terlampir

Kemasan : Box

Nama Produsen / Pabrikan : PT COBRA DENTAL INDONESIA, DI Yogyakarta

Nama Pendaftar : PT. COBRA DENTAL INDONESIA, DI Yogyakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 30 Oktober 2026.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Produsen hanya boleh menyalurkan produknya melalui Penyalur Alat Kesehatan (PAK).
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 01 November 2021

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKD 10603122186

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Tooth Extracting Forceps Adult 100 /SET 10 (100.1; 100.7; 100.13; 100/ SET
100.18; 100.22; 100.17; 100.33L; 100.51A; 100.67; 100.79)
2 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.1
3 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.3
4 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.4
5 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.7
6 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.13
7 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.17
8 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.18
9 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.21
10 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.22
11 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.23
12 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.29
13 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.30
14 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.33
15 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.33L
16 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.51
17 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.51A
18 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.51L
19 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.67
20 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.74
21 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.74M
22 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.79
23 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.24
24 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.33A
25 Extracting Forceps Adult / Tang Cabut Dewasa 100.67A
26 Tooth Extracting Forceps Child 101 /SET 7 (101.1; 101.2; 101.3; 101/ SET
101.4; 101.5; 101.6; 101.7)
27 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.1
28 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.2
29 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.3
30 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.4
31 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.5
32 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.6
33 Extracting Forceps Child / Tang Cabut Anak 101.7
34 Root Elevator / Bein 102 /SET 5 (102.3B; 102.4B; 102.5B; 102.4B 102/ SET
SA; 102.5B SA)
35 Root Elevator / Bein 102.3B
36 Root Elevator / Bein 102.4B

Lampiran 1 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

37 Root Elevator / Bein 102.5B
38 Root Elevator / Bein 102.6B
39 Root Elevator / Bein 102.1F
40 Root Elevator / Bein 102.4B SA
41 Root Elevator / Bein 102.5B SA
42 Root Elevator / Bein 102.1K
43 Root Elevator / Bein 102.2K
44 Root Elevator / Bein 102.3K
45 Root Elevator / Bein 102.34S
46 Root Elevator / Bein 102.44
47 Root Elevator / Bein 102.45
48 Root Elevator / Bein 102.11M
49 Root Elevator / Bein 102.13M
50 Root Elevator / Bein 102.7
51 Root Elevator / Bein 102.8
52 Root Elevator / Bein Luxator 102.A1C
53 Root Elevator / Bein Luxator 102.A2C
54 Root Elevator / Cryer T 103.320
55 Root Elevator / Cryer T 103.321
56 Root Elevator / Cryer T 103.322
57 Root Elevator / Cryer T 103.323
58 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 104.1
59 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 104.2
60 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 105.1
61 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 106.1
62 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 107.2
63 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 108.1
64 Gum Scissors / Gunting Operasi Gusi 108.2
65 Surgical Scissors / Gunting Operasi 108.3
66 Surgical Scissors / Gunting Operasi 109.1
67 Surgical Scissors / Gunting Operasi 109.2
68 Scalpel Handles 110.3
69 Scalpel Handles 110.5
70 Scalpel Blade / Mess 111.10
71 Scalpel Blade / Mess 111.11
72 Scalpel Blade / Mess 111.12
73 Scalpel Blade / Mess 111.13
74 Scalpel Blade / Mess 111.15
75 Needle Holders 112.15
76 Needle Holders 112.14
77 Needle Holders 113.14
78 Needle Holders 113.17
79 Intra - Ligamental Syringe / Citoject 114.8

Lampiran 2 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

80 Intra - Ligamental Syringe / Citoject 115.7
81 Dental Syringe 116
82 Dental Syringe 117
83 Haemostatic Forceps / Pean 118.1
84 Haemostatic Forceps / Pean 118.2
85 Haemostatic Forceps / Kocker 119.1
86 Haemostatic Forceps / Kocker 119.2
87 Dressing Forceps / Korentang 120.1
88 Dressing Forceps / Korentang 120.2
89 Mouth Gags / Retractor 121.2
90 Mouth Gags / Retractor 121.1
91 Retractor 123.2
92 Retractor 124.2-1
93 Retractor 124.1-2
94 Retractor 124.5-1
95 Retractor 124.6-2
96 Retractor 124.24-2
97 Retractor 124.23
98 Retractor 124.26-2
99 Retractor 124.25
100 Bone Rongeurs / Knabel Tang 125.10
101 Bone Rongeurs / Knabel Tang 125.40
102 Chissel 126.3
103 Chissel 126.4
104 Chissel 127.3
105 Chissel 127.5
106 Chissel 128.4
107 Chissel 128.5
108 Chissel 128.6
109 Chissel 129.5
110 Chissel 129.6
111 Mallets 130
112 Raspatorium 131.1
113 Raspatorium 131.2
114 Raspatorium 132.1
115 Raspatorium 132.2
116 Bone File 133.45
117 Bone File 133.64
118 Bone File 133.10
119 Bone Curettes 134.2
120 Bone Curettes 134.3
121 Bone Curettes 134.4
122 Root Splinter 135.1

Lampiran 3 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

123 Root Splinter 135.2
124 Root Splinter 136.1
125 Root Splinter 136.2
126 Spreader 137.1
127 Spreader 137.4
128 Haemostatic Forceps / Pean 138.1
129 Haemostatic Forceps / Mosquito 139.1
130 Diagnostic Instrument 200/ SET 7 (explorers halfmoon 200.23; 200/ SET
explorer lurus 200.9; pincet dental 209.3; kaca mulut 208.4; handle
kaca mulut 204; excavator 210.1; periodontal probe 201.CP-C)
131 Explorers / Sonde 200.23
132 Explorers / Sonde 200.2
133 Explorers / Sonde 200.9
134 Explorers / Sonde 200.17
135 Explorers / Sonde 200.5
136 Explorers / Sonde 200.6
137 Explorers / Sonde 200.17A
138 Explorers / Sonde 200.6/23
139 Periodental Probe / Dental Probe 201.CP-C
140 Periodental Probe / Dental Probe 201.CP-11
141 Periodental Probe / Dental Probe 201.GFH
142 Periodental Probe / Dental Probe 201.CP-12S
143 Root Canal Excavator 202.31L
144 Root Canal Excavator 202.32L
145 Pincet Pin 203
146 Handles For Mouth Mirrors / Gagang Kaca Mulut 204
147 Handles For Mouth Mirrors / Gagang Kaca Mulut 205
148 Handles For Mouth Mirrors / Gagang Kaca Mulut 206.G
149 Handles For Mouth Mirrors / Gagang Kaca Mulut 206.R
150 Mouth Mirrors / Kaca Mulut 207.6
151 Mouth Mirrors / Kaca Mulut 207.5
152 Mouth Mirrors / Kaca Mulut 208.4
153 Cotton and Dressing Pliers / Pincet Dental 209.3
154 Cotton and Dressing Pliers / Pincet Dental 209.5
155 Excavator 210.0
156 Excavator 210.1
157 Excavator 210.2
158 Excavator 210.3
159 Excavator 210.17
160 Excavator 210.17W
161 Excavator 210.6
162 Combination Eksplorer / Sonde DE 211.6/23
163 Gracey Curretes 300 /SET 8 (300.1/2; 300.3/4; 300.5/6; 300.7/8; 300/ SET
300.9/10; 300.11/12; 300.13/14; 300.15/16)
Lampiran 4 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

164 Curettes and Scallers 300.1/2
165 Curettes and Scallers 300.3/4
166 Curettes and Scallers 300.5/6
167 Curettes and Scallers 300.7/8
168 Curettes and Scallers 300.9/10
169 Curettes and Scallers 300.11/12
170 Curettes and Scallers 300.13/14
171 Curettes and Scallers 300.15/16
172 Curettes and Scallers 301.1/2
173 Curettes and Scallers 301.3/4
174 Curettes and Scallers 301.5/6
175 Curettes and Scallers 301.7/8
176 Curettes and Scallers 301.9/10
177 Curettes and Scallers 301.11/12
178 Curettes and Scallers 301.13/14
179 Scallers 302/ SET 10 ( 302.1; 302.1L; 302.1R; 302.33; 302.H5; 302/ SET
302.22; 302.23; 302.24; 302.25; 302.26)
180 Scallers 302.1
181 Scallers 302.1L
182 Scallers 302.1R
183 Scallers 302.2L
184 Scallers 302.2R
185 Scallers 302.33
186 Scallers 302.H5
187 Scallers 302.H6
188 Scallers 302.H7
189 Scallers 302.22
190 Scallers 302.23
191 Scallers 302.24
192 Scallers 302.25
193 Scallers 302.26
194 Amalgam Carriers / Amalgam Pistol 303.1
195 Amalgam Carriers / Amalgam Pistol 303.2
196 Amalgam Carriers / Amalgam Pistol 303.3
197 Cement Spatulas 304.1
198 Cement Spatulas 304.3
199 Cement Spatulas 304.4
200 Filling Instrument / Plastis Instrument 305.1
201 Filling Instrument / Plastis Instrument 305.2
202 Filling Instrument / Plastis Instrument 305.3
203 Filling Instrument / Amalgam Stoper 306.1
204 Filling Instrument / Amalgam Stoper 306.2
205 Filling Instrument / Amalgam Stoper 307.1

Lampiran 5 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

206 Filling Instrument / Cement Stoper 308.1L
207 Filling Instrument / Cement Stoper 308.2L
208 Filling Instrument / Amalgam Stoper 309.1
209 Filling Instrument / Amalgam Stoper 309.2
210 Filling Instrument / Cement Stoper 310.1L
211 Filling Instrument / Cement Stoper 311.1
212 Filling Instrument / Cement Stoper 312.1
213 Filling Instrument / Burnisher 313.W3
214 Filling Instrument / Burnisher 314.2/31
215 Plastic Filling Instruments 315.1
216 Plastic Filling Instruments 315.2
217 Plastic Filling Instruments 315.3
218 Plastic Filling Instruments 316.11
219 Amalgam Carvers 317.1
220 Enamel Preparation Instrument 318.1
221 Enamel Preparation Instrument 318.2
222 Enamel Preparation Instrument 319.1
223 Matrix Retainer 320.6
224 Matrix Retainer 321
225 Matrix Retainer 322.1
226 Rubber Dam Instruments / Puncher 333
227 Rubber Dam Instruments / Puncher 334
228 Rubber Dam Instruments / Plier 335
229 Rubber Dam Instruments / Plier 336
230 Rubber Dam Instruments / Plier 337
231 Rubber Dam Instruments / Frame 338
232 Rubber Dam Instruments / Frame 339
233 Rubber Dam Kit - 340/KIT 340/KIT
234 Implant Surgery / Mallet 400.1
235 Implant Surgery / Mallet 400.2
236 Implant Surgery / Bone Chissel 401.1
237 Implant Surgery / Bone Chissel 401.2
238 Implant Surgery / Bone Chissel 401.3
239 Implant Surgery / Bone Chissel 402.1
240 Implant Surgery / Bone Chissel 402.2
241 Implant Surgery / Bone Chissel 402.3
242 Implant Surgery / Raspatorium 403
243 Implant Surgery / Raspatorium 404.M8
244 Implant Surgery / Raspatorium 404.M9
245 Implant Surgery / Osteotomes 405.1
246 Implant Surgery / Osteotomes 405.2
247 Implant Surgery / Osteotomes 405.3
248 Implant Surgery / Periotomes 406.1

Lampiran 6 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

249 Implant Surgery / Periotomes 406.2
250 Implant Surgery / Periotomes 406.3
251 Implant Surgery / Bone Curettes 407.1
252 Implant Surgery / Bone Curettes 407.2
253 Implant Surgery / Bone Curettes 407.3
254 Implant Surgery / Sinus Lift 408.1
255 Implant Surgery / Sinus Lift 408.2
256 Implant Surgery / Sinus Lift 408.3
257 Implant Surgery / Sinus Lift 408.5
258 Implant Surgery / Periosteal 409.2
259 Implant Surgery / Periosteal 409.4
260 Implant Surgery / Surgical Scissors 410.1
261 Implant Surgery / Surgical Scissors 410.2
262 Implant Surgery / Surgical Scissors 411.1
263 Implant Surgery / Retractor 412
264 Implant Surgery / Retractor 413
265 Implant Surgery / Retractor Minnesota 414
266 Implant Surgery / Pocket Probes 415.CP 11
267 Implant Surgery / Tissue Pliers 416
268 Implant Surgery / Tissue Pliers 417
269 Implant Surgery / Tissue Pliers 418.1
270 Implant Surgery / Tissue Pliers 418.2
271 Implant Surgery / Bone Rongeurs 419.10
272 Implant Surgery / Bone Rongeurs 420.60
273 Implant Surgery / Bone Rongeurs 421.31
274 Implant Surgery / Pocket Marker 422.1
275 Implant Surgery / Pocket Marker 422.2
276 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho 500
277 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho 501
278 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho 502
279 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Loop Forming Plier 503
280 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Loop Forming Plier 504
281 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Utility Plier 505
282 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Band Remover 506
283 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Band Remover 507
284 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Wire Cutter 508
285 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Distal And Cutter 509
286 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Distal And Cutter 510
287 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Bracket Remover Plier 511
288 Pliers For Orthodontic / Tang Ortho / Bracket Remover Plier 512
289 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 513
290 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 514
291 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 515

Lampiran 7 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

292 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 516
293 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 517
294 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 518
295 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 519
296 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 520
297 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 521
298 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 522
299 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 523
300 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 524
301 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 525
302 Pliers For Orthodontic / Tang Klamer 526
303 Band Pusher 527
304 Band Pusher 528
305 Band Pusher 529
306 Crown Instrument / Crown Remover 600
307 Crown Instrument / Tip Crown Remover 600.1
308 Crown Instrument / Tip Crown Remover 600.2
309 Crown Instrument / Crown Remover 601
310 Crown Instrument / Sliding Calipers 602
311 Crown Instrument / Sliding Calipers 603.1
312 Crown Instrument / Sliding Calipers 603.2
313 Crown Instrument / Sliding Calipers 604.1
314 Crown Instrument / Sliding Calipers 604.2
315 Articulating Paper Handles 605
316 Articulating Paper Handles 606
317 Crown Scissors 607.1
318 Crown Scissors 607.2
319 Crown Scissors 608.1
320 Impression Tray / SET 8 RA-RB 609/ SET
321 Impression Tray / SET 6 RA-RB 610/ SET
322 Impression Tray / SET 8 RA-RB 611/ SET
323 Impression Tray / SET 6 RA-RB 612/ SET
324 Impression Tray / SET 8 RA-RB 613/ SET
325 Articulator 614
326 Wax and Modelling Carvers 615
327 Wax and Modelling Carvers / PK Thomas SET 5 616/ SET
328 Le Crown 617
329 Le Crown 618
330 Wax Knives / Wax Mess 619.2
331 Wax Knives / Wax Mess 620.2
332 Wax Knives / Pisau Gip 621.2
333 Spatulas For Plaster and Alginate 622.8
334 Spatulas For Plaster and Alginate 622.6

Lampiran 8 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

335 Spatulas For Plaster and Alginate 622.9
336 Plaster Cutting Pliers 623
337 Instrument Tray 700
338 Instrument Tray 701
339 Instrument Tray 702
340 Instrument Tray 703
341 Aluminium Dispensers 704.1-A
342 Aluminium Dispensers 704.2-O
343 Aluminium Dispensers 704.3-R
344 Aluminium Dispensers 704.4-V
345 Aluminium Dispensers 704.5-C
346 Aluminium Dispensers 704.6-A
347 Aluminium Dispensers 704.7-O
348 Aluminium Dispensers 704.8-R
349 Aluminium Dispensers 704.9-V
350 Aluminium Dispensers 704.10-C
351 Patient Bib Chain 706
352 Surgical Instruments SET - 140/SET 14 (explorers halfmoon 200.23; 140/SET
explorer lurus 200.9; pincet dental 209.3; kaca mulut 208.4; handle
kaca mulut 204; excavator 210.1; periodontal probe 201.CP-C;
Gunting 104.1; Bone File 133.45; Handle Scalpel 110.3; Needle
Holder 112.14; Raspatorium 132.1; Knabel Tang 125.10; Retractor
414)
353 Restorative Instruments SET - 341/SET 18 (explorers halfmoon 341/SET
200.23; explorer lurus 200.9; pincet dental 209.3; kaca mulut 208.4;
handle kaca mulut 204; excavator 210.1; periodontal probe 201.CP-
C; Dental Syiringe Citoject 114.8; Amalgam Carver 317.1; Amalgam
Stopper 309.2; Burnisher 313.W3; Cement Spatulas 304.3; Cement
Stopper 310.1L; Plastis Instrument 315.1; Enamel Instrument 319.1;
Crown Remover 600; Rubber Dam Kit 340/Kit; Spreader 137.1)
354 Periodontal Instrument Set - 433/SET 28 (explorers halfmoon 433/SET
200.23; explorer lurus 200.9; pincet dental 209.3; kaca mulut 208.4;
handle kaca mulut 204; excavator 210.1; periodontal probe 201.CP-
C; Gracey Curretes 300.1/2; 300.3/4; 300.5/6; 300.7/8; 300.9/10;
300.11/12; 300.13/14; 300.15/16; Scallers 302.1; 302.1L; 302.1R;
302.33; 302.H5; 302.22; 302.23; 302.24; 302.25; 302.26; Pocket
Marker 422.1; Pocket Marker 422.2; Bone Curet 134.2)
355 Laboratory SET - 624/SET 7 (Impression Tray 610/Set; Wax and 624/SET
Modelling Carvers 615; PK Thomas 616/Set; Wax Knive / Wax Mess
619.2; Wax Knives / Pisau Gip 621.2; Le Crown 617; Spatulas For
Plaster and Alginate 622.6)
356 Orthodontic SET - 530/SET 6 (Wire Cutter 508; Distal And Cutter 530/SET
509, Band Remover 507; Bracket Remover 511; Utility Plier 505;
Loop Forming Plier 503)

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Lampiran 9 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

No. Deskripsi Tipe / Kode

Jakarta, 01 November 2021

Lampiran 10 dari 10 Halaman

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
BOX MEDIUM

SIDE A SIDE B
HEX #CB1E22
RGB 203 30 34
CMYK 0% 85% 84% 20%
165 mm

HEX #82171C
RGB 130 23 28
CMYK 0% 82% 78% 49% 75 mm

Print + embos
silver glossy
140 mm 50 mm

STIKER VINYL
80 mm

Nama Produk

Tipe
140 mm

300 mm

140 mm

60 mm
BOX BIG
3750 mm

50 mm

Print + embos
silver glossy

2650 mm
115 mm

SIDE A 50 mm

HEX #CB1E22
RGB 203 30 34
CMYK 0% 85% 84% 20%

HEX #82171C
RGB 130 23 28
CMYK 0% 82% 78% 49%

STIKER VINYL
200 mm

Nama Produk
SIDE B
Tipe

Deskripsi

250 mm
 BOX SMALL

SIDE A SIDE B
HEX #CB1E22 150 mm

RGB 203 30 34
CMYK 0% 85% 84% 20%
40 mm

HEX #82171C
RGB 130 23 28
CMYK 0% 82% 78% 49%

Print + embos
silver glossy
200 mm 65 mm

40 mm

STIKER VINYL
100 mm

Nama Produk

Tipe

150 mm
PAPER
HEX #CB1E22
RGB 203 30 34
CMYK 0% 85% 84% 20%

HEX #82171C
RGB 130 23 28
CMYK 0% 82% 78% 49%

SIDE A SIDE B
45 mm Tanpa warna
B/W
55 mm

35 mm

PETUNJUK PENGGUNAAN :

• Instrument SET yang terbuat dari material

stainless steel berkualitas dengan standar
Jepang.
• Instrument harus dibersihkan dan di
sterilkan terlebih dahulu pada
penggunaaan pertama. Instrument harus
dicuci dengan menggunakan detergent
yang bersifat netral & tidak merusak.
• Jangan melakukan sterilisasi instrument
dengan instrument yang berbahan carbon
steel. Carbon steel dapat menyebabkan
karat dan warna berubah menjadi hitam.
• Pilihan sterilisasi :
Autoclave : 20 menit dengan suhu
121 °C di 15 PSI
Sterlisator kering : 60-120 menit dengan
suhu 160°C
Jangan melakukan sterilisasi instrument
melebihi waktu yang sudah direkomendasikan

Print • Lakukan lubrikasi / memberi oli sesudah

instrument dibersihkan, sebelum di autoclave

putih • Menggunakan ultrasonic cleaning dengan

detergent yang non korosif adalah metode
yang paling efektif dalam pembersihan
instrument.
• Jangan mencampur instrument dengan
instrument yang berbeda material, misalnya
45
200 mm stainless steel dengan aluminium karena akan
merusak instrument
mm
INSTRUCTION FOR USE :

180 mm • This Package contains a delicate

instrument, made a best available
Japanese Surgical Steel.
• Instruments must be cleaned and
sterilized prior to first use and subsequent
uses. Instruments shall be washed only
with non-corrosive, neutral detergent.
• Do not sterilize stainless steel instruments
with carbon steel instruments. Carbon
steel will rust and discolor stainless steel
• Sterilization options :
Steam Autoclave : 20 minutes at 121 °C at
15 PSI
Dry Heat : 60-120 minutes at 160 °C
Sterilizing solutions do not leave
instruments immersed in sterilizing
solutions longer than recommended time.
• Instruments must be lubricated after every
cleaning, before autoclaving
• Ultrasonic cleaning using a non-corrosive
detergent is the most effective method of
cleaning.
• Do not place in the same container,
instruments made of different metals, eg.
Stainless steel with aluminium anodized or
chrome plated instruments.

55 mm 30 mm

Nama Produk
150 mm

Tipe

STIKER
40 mm

VINYL