PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI

FORMULIR INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI

UNIT :
MEMAKAI APD
NO TANGGAL PETUGAS
YA TIDAK

kediri,
Observer
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONED BALOWERTI

FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

SEBELUM KONTAK SEBELUM TINDAKAN SETELAH TERKENA SEBELUM KONTAK SETELAH KONTAK
DENGAN PASIEN ASEPTIK CAIRAN TUBUH DENGAN PASIEN DENGAN LINGKUNGAN TOTAL
NO TGL UNIT PETUGAS
PELUANG
HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL HW HR PL

Kediri,
Observer