Lampiran SEBI No.

16/11/DKSP tanggal 22 Juli 2014

---------------------------------------------------------------------

V. FORMAT LAPORAN PENYELENGGARAAN LKD MELALUI AGEN LKD

A. Form 001 Perkembangan Layanan Keuangan Digital

Pemegang Uang Elektronik Dormant

Jenis Jenis
Kabupaten/Kota
Agen Produk Jumlah Jumlah Uang Jumlah Uang
Nominal Nominal
Pemegang Elektronik Elektronik
(1) (2) (3) (4A) (4B) (4C) (5A) (5B)

Keterangan:
(1) Diisi sandi jenis Agen LKD
(2) Diisi sandi Kabupaten/Kota lokasi Agen LKD
(3) Diisi dengan sandi produk yang digunakan
(4A) Diisi jumlah Pemegang pada akhir periode pelaporan berdasarkan Kabupaten/Kota, jenis Agen LKD dan jenis produk
(4B) Diisi jumlah Uang Elektronik pada akhir periode pelaporan berdasarkan Kabupaten/Kota, jenis Agen LKD dan jenis produk
(4C) Diisi jumlah saldo Uang Elektronik pada akhir periode laporan berdasarkan Kabupaten/Kota, jenis Agen LKD dan jenis produk
(5A) Diisi jumlah Uang Elektronik dormant pada akhir periode pelaporan berdasarkan Kabupaten/Kota, jenis Agen LKD dan jenis produk
(5B) Diisi jumlah saldo Uang Elektronik dormant pada akhir periode pelaporan berdasarkan Kabupaten/Kota, jenis Agen LKD dan jenis produk

57
Lampiran SEBI No.16/11/DKSP tanggal 22 Juli 2014
---------------------------------------------------------------------

B. Form 002 Transaksi Layanan Keuangan Digital

Transaksi
Jenis
Kabupaten/Kota
Produk
Jenis Frekuensi Jumlah Uang Elektronik Nominal

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan:
(1) Diisi sandi Kabupaten/Kota lokasi Agen LKD
(2) Diisi dengan sandi produk yang digunakan
(3) Diisi sandi jenis transaksi
(4) Diisi jumlah jenis transaksi yang dilakukan berdasarkan Kabupaten/Kota dan jenis produk
(5) Diisi jumlah Uang Elektronik pada akhir periode pelaporan berdasarkan Kabupaten/Kota, dan jenis produk
(6) Diisi nominal dalam satuan penuh periode pelaporan menurut jenis transaksi berdasarkan Kabupaten/Kota dan jenis produk

58
 Lampiran SEBI No.16/11/DKSP tanggal 22 Juli 2014
---------------------------------------------------------------------

C. Form 003 Agen Layanan Keuangan Digital

Informasi Umum Koordinat Lokasi

Tanggal Tanggal
Kabupaten/Kota Status Pengawasan
No unik No. Efektif Berakhir
Jenis Usaha Pemilik Latitude Longitudinal
Agen LKD Identitas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11A) (11B)

Keterangan:
(1) Diisi sandi jenis Agen LKD:
(2) Diisi dengan nomor unik Agen LKD
(3) Diisi jenis usaha Agen LKD
(4) Diisi nama pemilik Agen LKD
(5) Diisi nomor identitas Agen LKD yang digunakan, seperti contoh nomor KTP bagi Agen LKD Individu atau nomor SIUP bagi Agen LKD yang berupa penyelenggara
transfer dana atau badan usaha berbadan hukum Indonesia
(6) Diisi sandi Kabupaten/Kota lokasi Agen LKD
(7) Diisi sandi status Agen LKD
(8) Diisi tanggal efektif registrasi Agen LKD sesuai yang tertera pada perjanjian kerjasama
(9) Diisi tanggal berakhir registrasi Agen LKD sesuai yang tertera pada perjanjian kerjasama
(10) Diisi kantor cabang Penerbit yang akan melakukan pengawasan Agen LKD
(11A) Diisi dengan koordinat lintang lokasi Agen LKD. Koordinat ditulis dalam bentuk desimal
(11B) Diisi dengan koordinat bujur lokasi Agen LKD. Koordinat ditulis dalam bentuk desimal

*) Agen tidak aktif merupakan agen yang tidak melakukan transaksi LKD selama 90 hari dilaporkan pada bulan terhitung telah 90
hari tidak melakukan transaksi.

59
Lampiran SEBI No.16/11/DKSP tanggal 22 Juli 2014
---------------------------------------------------------------------

D. Form 004 Permasalahan Layanan Keuangan Digital

Jenis Permasalahan/Tindak lanjut

Kabupaten/Kota Jenis Produk
Agen Jenis Frekuensi Kerugian
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan:
(1) Diisi sandi jenis Agen LKD
(2) Diisi sandi Kabupaten/Kota lokasi Agen LKD
(3) Diisi sandi produk yang digunakan
(4) Diisi sandi jenis permasalahan
(5) Diisi jumlah permasalahan
(6) Diisi jumlah kerugian akibat permasalahan

60