RESUME 5 IGD

STASE KEPERAWATAN JIWA

RSJD DR. RM. SOEDJAWARWADI

Disusun Oleh

Sudra Basmi Angkara

20164030019

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
 RESUME 5 IGD

STASE KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Masuk : 9 Januari 2017

Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2017

No. RM : 24 33 XX
B. Diagnosa Medik:

Stroke Hemoragik

C. Keluhan Utama/alasan masuk RS:

Pasien mengeluh mual, sesak dan anggota gerak bagian kanannya sulit digerakkan.

D. Pengkajian Primer (Primary Survey)

Airway:

Tidak ada sumbatan pada jalan nafas dan pasien dan kesadarannya Somnolen

Breathing:

Pernafasan pasien cepat, teratur dan dangkal dengan frekuensi 30x per menit dan pasein

menggunakan otot bantu nafas tambahan. Pasien tidak memiliki bunyi otot nafas

tambahan.

Circulation:

CRT pasien 4 detik, nadi 140x/menit dan teraba lemah, TD 170/100, ekstremitas dingin,

warna kulit pucat dan pasien tidak memiliki edem.

 Disability:

Tingkat kesadaran pasien Somnolen (E: 2, V: 2, M: 3), ukuran pupil 4mm dan reaksi

pupil terhadap cahaya lambat.

E. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)

Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengalami masalah hipertensi, mual dan nyeri ulu

hati

Riwayat kesehatan masa lalu: pasien mengalami masalah hipertensi

Riwayat kesehatan keluarga: keluarga pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit

hipertensi

- Anamnesa singkat: keadaan umum pasien lemah, anggota gerak bagian kanan susah

digerakkan, pasien muntah-muntah dan pernafasannya cepat

- Alergi: pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi

- Medikasi (riwayat pengobatan): pasien mengkonsumsi obat penurun tekanan darah

- Past Ilness (riwayat penyakit): pasien memiliki riwayat hipertensi

- Last Meal (terakhir kali makan): pasien makan terakhir 3 jam yang lalu

- Event of injury (penyebab injuri): pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan diri sesaat

sebelum dibawa ke Rumah Sakit

Pemeriksaan Head to Toe

- Kepala: pasien tidak memiliki cedera kepala, rambut pasien berwarna hitam, tidak

bau dan penyebarannya merata. Mata pasien tidak mengalami cidera atau kelainan.

Hidung berada tepat di tengah, lubang hidung dua dan tidak terdapat penumpukan

benda asing di dalam hidung. Mulut pasien pelo ke kanan, warnanya sedikit pucat dan
 susah digerakkan. Telinga pasien lengkap, tidak ada penumpukan serumen dan

gangguan lainnya pada telinga.

- Leher: Tidak ada pembesaran pada leher dan nilai JVP: 5+2cm H2O

- Dada:

Inspeksi: Dada simetris, warna kulit sedikit pucat, tidak ada pembengkokan tulang

dada, pernafasan menggunakan otot bantu nafas tambahan, iktus cordis terlihat dan

pengembangan paru simetris.

Palpasi: iktus cordis teraba, suara bagus di semua lapang paru dan tidak ada nyeri

tekan pada tulang rusuk.

Perkusi: tidak ada kelainan pada paru dan tidak terdapat pembesaran jantung.

Auskultasi: suara paru normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan bunyi jantung

normal pada S1 dan S2.

- Abdomen:

Inspeksi: tidak terdapat luka pada abdomen, bentuknya sedikit buncit, umbilicus tepat

berada di tengah, warna kulit merah kekuning-kuningan dan tidak tampak edem.

Auskultasi: bising usus terdengar 14 kali per menit

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada hati, tidak ada nyeri tekan pada simphisis pubis,

dan terdapat pulsasi aorta.

Perkusi: suara perut normal, batas hati jelas dan normal dan tidak ada nyeri pada saat

perkusi ginjal.

- Ekstremitas/ muskuloskeletal: tidak ada fraktur pada ekstremitas atas dan bawah baik

kirir maupun kanan, tidak ada bekas luka dan terdapat kekakuan pada anggota gerak

bagian kanan.
 - Kulit/integumen: kulit pasien sedikit pucat dan tidak ada kelainan pada kulit.

- Genitalia: penis tidak memiliki kelainan atau bekas luka, scrotumnya dua, meatus

terdapat tepat di tengah dan terdapat perubahan warna pada glans penis yaitu

berwarna putih pucat di beberapa bagian.

F. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan CT-Scan menunjukkan adanya perdarahan pada otak bagian kanan.

G. Terapi Medis

Nama Obat
Rute Indikasi Kontra Efek samping
dan Dosis
Ondansetron IV Mengurangi mual Wanita hamil dan Sakit kepala dan
8 mg menyusui pusing, mudah
mengantuk,
mudah lelah,
konstipasi
Pantroprazole IV Mengurangi nyeri ulu hati Wanita hamil dan Pusing, sakit
2 mg menyusui kepala, gangguan
tidur

H. Analisa Data

No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 9 Januari 2017 DO:

- Pasien tidak dapat
menggerakkan anggota
gerak bagian kanan
- Nafas 30x/mnt dan
menggunakan otot bantu
nafas tambahan
- Nadi: 140x/menit dan
teraba lemah
- CRT pasien 4 detik
- TD 170/100 Hipertensi Ketidakefektifan
- Ekstremitas dingin
perfusi jaringan
- Pasien muntah
- Kesadaran somnolen (E: perifer
2, V: 2, M: 3)
DS:
- Pasien mengeluh mual
- Keluarga mengatakan
pasien tiba-tiba jatuh
dan tidak sadarkan diri
- Keluarga mengatakan
pasien memiliki riwayat
hipertensi