No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a a
b b
c c
d d

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a a
b b
c c
d d

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a a
b b
c c
d d

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a a
b b
c c
d d

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a a
b b
c c
d d
13 14 15

13 14 15

13 14 15

13 14 15

13 14 15
 Tempat Berobat
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah KK
a 76 193 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
b 17 93 243 433
c 142 138
d 3

Mengetahui jadwal dan Jenis2 Pelayanan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 205 378
b 38 55

Kepesertaan JKN/BPJS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 140 215
b 103 218

Jumlah Ibu Hamil

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 22

Pemeriksaan sampai K4
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 16 20
b 0 2

Mendapatkan Tablet Fe selama kehamilan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 15 20
b 1 2
 Rencana Persalinan
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 4 0
b 1 0
c 9 18
d 4
e 2 0

Vitamin A dan Tablet Fe untuk Bufas

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 42 30
b 44 4

Jumlah Balita
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
86 34

ASI Eksklusif
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 70 10
b 16 24

Imunisasi Lengkap
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 69
b 17

Balita di timbang
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 69
b 17
 Jumlah PUS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
121

PUS ber-KB
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 58
b 63

Hipertensi dan Gula

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 14
b 4

Jumlah Penderita TB Paru Jumlah Penderita TB Paru yg berobat

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 13

Sumber Air Minum

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 84
b 4
c 32
d 127

Kualitas Air Minum

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 243
b

Kepemilikan Jamban
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 91
 b 152

Tempat BABS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 140
b
a : sungai
b: sawah

Mengerti CTPS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 175
b 68

Pembuangan Sampah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 0
b 104
c 10
d
e 147
Pembuangan Air Limbah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 0
b 0
c 0
d 152
e 91

Jumlah Gangguan Jiwa

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3
 Jumlah Gangguan Jiwa yang mendapatkan pengobatan
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0

Jumlah yang merokok

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
181

Jumlah Baita Gizi kurang dan buruk

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a 2
b
a: gizi kurang
b:gizi buruk
13 14 15
13 14 15
 Tempat Berobat
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
c
d

Mengetahui jadwal dan Jenis2 Pelayanan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
c
d

Kepesertaan JKN/BPJS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Jumlah Ibu Hamil

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Pemeriksaan sampai K4
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Mendapatkan Tablet Fe selama kehamilan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Rencana Persalinan
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
c
d
e
 Vitamin A dan Tablet Fe untuk Bufas
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Jumlah Balita
No. 1 2 3 4 5 6 7 8

ASI Eksklusif
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Imunisasi Lengkap
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Balita di timbang
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Jumlah PUS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8

PUS ber-KB
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Hipertensi dan Gula

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Jumlah Penderita TB Paru

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Sumber Air Minum

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
c
d

Kualitas Air Minum

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Kepemilikan Jamban
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Tempat BABS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
a : sungai
b: sawah

Mengerti CTPS
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b

Pembuangan Sampah
No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
c
d

Pembuangan Air Limbah

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
c
d
d

Jumlah Gangguan Jiwa

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Gangguan Jiwa yang mendapatkan pengobatan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah yang merokok

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Baita Gizi kurang dan buruk

No. 1 2 3 4 5 6 7 8
a
b
a: gizi kurang
b:gizi buruk
t Berobat
9 10 11 12 13 14 15

dan Jenis2 Pelayanan

9 10 11 12 13 14 15

an JKN/BPJS
9 10 11 12 13 14 15

Ibu Hamil
9 10 11 12 13 14 15

an sampai K4
9 10 11 12 13 14 15

t Fe selama kehamilan
9 10 11 12 13 14 15

Persalinan
9 10 11 12 13 14 15
blet Fe untuk Bufas
9 10 11 12 13 14 15

h Balita
9 10 11 12 13 14 15

ksklusif
9 10 11 12 13 14 15

si Lengkap
9 10 11 12 13 14 15

i timbang
9 10 11 12 13 14 15

ah PUS
9 10 11 12 13 14 15

ber-KB
9 10 11 12 13 14 15

si dan Gula
9 10 11 12 13 14 15

derita TB Paru
9 10 11 12 13 14 15

Air Minum
 9 10 11 12 13 14 15

Air Minum
9 10 11 12 13 14 15

an Jamban
9 10 11 12 13 14 15

at BABS
9 10 11 12 13 14 15

erti CTPS
9 10 11 12 13 14 15

gan Sampah
9 10 11 12 13 14 15

an Air Limbah
9 10 11 12 13 14 15

ngguan Jiwa
 9 10 11 12 13 14 15

g mendapatkan pengobatan
9 10 11 12 13 14 15

ng merokok
9 10 11 12 13 14 15

kurang dan buruk

9 10 11 12 13 14 15