CHECKLIS ASSESMENT PUSKESMAS

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) COVID-19

DATA PUSKESMAS
1. Puskesmas : Grajagan
2. Petugas ditemui : Suyono Marius,Ns

Kasus Form 2 Form 6

Ada/
Terisi selama 14 hari Ada/ Faktor Risiko Onset Gejala Komorbid
No Nama TTida
(Iya/Tidak) Tidak (dd/mm/yy) (Demam/Batuk/Pilek/Sesak/Anosmia/Lainnya) (DM/Hipertensi/Lainnya)
k
1 Zidan Inja Sahlan ada Iya ada PPDS 14 Agus 2020 Batuk,kurang lebih 3 mgg -

2 Vivi Indah Lestari ada Iya ada PPDS 14 Agus 2020 Pilek,lemah,nyeri otot,anosmia -
3 Quratul A”yuni Salsabila ada Iya ada PPDS 13 Agus 2020 Gg Anosmia -
4 Riskiana ada Iya ada PPDS 13 Agus 2020 Gatal- gatal seluruh tubuh -
5 Ulfa Khoiriah ada Iya ada PPDS 14 Agus 2020 Batuk,lemah, mual,mutah -
6 Reza Diah Putri P ada Iya ada PPDS 17 Agus 2020 Batuk,lemah,Anosmia -
7 Aris Ainus Sa ”adah ada Iya ada PPDS 14 Agus 2020 Sakit kepala,lemah,Anosmia -
8 Miftah Zamahsyari ada Iya/blm selesai ada PPDS 13 Agus 2020 Demah,batuk,pilek,diare, obs.thpus -
9 Arsiaty ada Iya/ blm selesai ada Penampungan 2 Sep 2020 OTG -
TKI
10
 Kasus Form Tracing
Hasil Swab Hasil RDT
Jumlah Kontak Kontak Erat Jumlah
Kontak Erat Jumlah yang Belum
No Nama Ada/Tidak Kontak Erat Satu Tidak yang di Positif Negatif Reaktif Non Reaktif
Nakes di rapid test Keluar
Erat Rumah Serumah swab (n) (n) (n) (n)
(n)
1 Zidan Inja Sahlan ada 21 1 15 5 16 - NR semua
2 Vivi Indah Lestari ada 15 2 8 5 14 - NR semua
3 Quratul A”yuni ada 15 2 8 5 10 - NR semua
Salsabila
4 Riskiana ada 13 2 7 4 13 - NR semua
5 Ulfa Khoiriah ada 13 2 6 5 12 - NR semua
6 Reza Diah Putri P ada 19 4 11 4 15 - NR semua
7 Aris Ainus Sa ada 22 5 13 4 18 - NR semua
”adah
8 Miftah Zamahsyari ada 46 2 39 5 43 - Belom
9 Arsiaty ada 29 2 22 5 26 - belom
10 total 193

Banyuwangi , 5 September 2020

 Mengetahui
Kepala Puskesmas Grajagan. Petugas supervisi

( ..dr.Ni Putu Ayu Rahmawati.) ( ....................................)

NIP.19710303 200301 2 005 NIP. ...............................