9/11/23, 2:13 PM F-1.

39 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten Kota Atau Antar Provinsi | PDF
 

 L.;-76
Related titles


^TH\FEWF : *)

AKDP^K]@E/AH]K : *)

A@GKIK]KE : *)

M@WK/A@CPTKBKE : *)

MPWPE/MPAPB/AKI^PEO :

LHTIPCFT ^@TIHBHEKE ^FEMKB MK]KEO _EF

Ketkr Akdupkt`e/Ahtk ktku Ketkr ^rhvfesf
MK]K MK@TKB KWKC Eh. ……………………………………….

;. Ehihr Akrtu A`cukrok

4. Ekik A`pkck A`cukrok

7. Kckikt T] T_

Musue/Muaub/Akipueo
k. M`sk/A`curkbke g. Akd/Ahtk

d. A`gkiktke m. ^rhvfesf

Ahm` ^hs ]`c`phe

=. EFA ^`ihbhe

0. Ekik C`eoakp

MK]K MK@TKB ]PJPKE

;. Wtktus Ehihr AA ;. Euipkeo AA 4. I`idukt AA Dkru 7. Ehihr AA ]`tkp
Dkof Vkeo ^femkb
4. Ehihr Akrtu A`cukrok
7. EFA A`pkck A`cukrok

=. Ekik A`pkck A`cukrok

0. ]keookc A`mktkeoke

< . Kc kik t
T] T_

Musue/Muaub/Akipueo
k. M`sk/A`curkbke g. Akd/Ahtk

d. A`gkiktke m. ^rhvfesf

?. A`cukrok Vkeo Mktkeo

EH. EFA EKIK IKWK D@TCKAP WBMA

A]^ W/M

………………, ……………..….
^`tuoks T`ofstrksf I`eo`tkbuf : ^`ihbhe

Gkikt
(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

A`t`rkeoke :
*) Mffsf hc`b p`tuoks1
- C`idkr ; mfdkwk mke mfkrsfpake mf Mfeks A`p`emumuake mke ^`egktktke Wfpfc.
- C`idkr 4 uetua p`ihbhe.
- C`idkr 7 mfkrsfpake mf A`gkiktke.

https://www.scribd.com/document/442585737/F-1-39-FORMULIR-PERMOHONAN-PINDAH-DATANG-WNI-Antar-Kabupaten-Kota-atau-Antar-P… 2/15