FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH

AXA FINANCIAL INDONESIA

Data Pemegang Polis

(pengisian data sesuai Kartu Identitas (KTP/KITAS/Passport)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Pria/Wanita *(coret yang tidak sesuai)
3 Nomor Polis

A 4 Alamat

5 Kode Pos
6 Nomor Ponsel
7 Nomor Telepon Rumah
8 Email
9 NPWP

Data Tertanggung
(pengisian data sesuai Kartu Identitas (KTP/KITAS/Passport)
B 1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Pria/Wanita *(coret yang tidak sesuai)

Alamat surat menyurat saat ini

(Pengisian data diperlukan jika ada perbedaan antara alamat sesuai Kartu Identitas (KTP/KITAS/Passport) dengan
alamat korespondensi saat ini)
C
1 Alamat

2 Kode Pos

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan disini sehubungan dengan pengkinian data adalah benar
dan sah dan saya akan memberikan kuasa kepada PT AXA Financial Indonesia (“AFI“) untuk memeriksa kebenaran
dan keakuratan informasi tersebut.

…………….…………………………. , / /

Nama dan tandatangan Nasabah AFI

Kirim Formulir yang sudah dilengkapi ke email customer@axa-financial.co.id disertai dengan lampiran
foto Kartu Identitas (KTP/KITAS/Passport)