PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015

KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI

RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN
Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000
(Sepuluh Ribu Rupiah) (Sepuluh Ribu Rupiah) (Sepuluh Ribu Rupiah) (Sepuluh Ribu Rupiah)

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas

Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015

KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI

RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN
Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 10.000
(Sepuluh Ribu Rupiah) (Sepuluh Ribu Rupiah) (Sepuluh Ribu Rupiah) (Sepuluh Ribu Rupiah)

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas

Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
1 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
2 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
3 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
4 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
5
6 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
7 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
8
9 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
10 Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
11
12 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000
13 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000 ⃝Surat Kirkes Haji Rp 50,000 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000
14 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000
15 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000
16
17
18 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
19
20 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
21
22
23 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
24
25 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
26 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
27 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
28 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
29
30 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
31 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
32
33 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
34 Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
35
36 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000 ⃝ Surat Keterangan Sehat Rp 25,000
37 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000 ⃝⃝ Surat Kirkes Haji Rp 50,000
38 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Sakit Rp 25,000
39 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000 ⃝⃝ Surat Keterangan Hamil/Tidak Hamil Rp 25,000
40
41
42 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
43
44 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
45
46
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
47 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
48
49 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
50 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
51 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
52 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
53
54 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
55 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
56
57 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
58 Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB
59
60 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000
61 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000
62 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000
63 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000
64 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000
65 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000
66
67 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
68
69 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
70
71
72 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
73
74 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
75 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
76 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
77 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
78
79 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
80 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
81
82 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
83 Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB Tarif Pelayanan Ruang KIA / KB
84
85 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 ⃝ Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000
86 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000 ⃝⃝ Asuhan Nifas Rp 20,000
87 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000 ⃝⃝ Suntik KB Rp 20,000
88 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000 ⃝⃝ Pil KB Rp 5,000
89 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pemasangan Implan Rp 100,000
90 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000 ⃝⃝ Pelepasan Implan Rp 100,000
91
92 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
93
94 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
95
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
96
97 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
98
99 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
100 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
101 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
102 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
103
104 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
105 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
106
107 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
108 Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
109
110 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000
111 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000
112 ⃝ Gula Darah Rp 25,000 ⃝ Gula Darah Rp 25,000 ⃝ Gula Darah Rp 25,000 ⃝ Gula Darah Rp 25,000
113 ⃝ Asam Urat Rp 25,000 ⃝ Asam Urat Rp 25,000 ⃝ Asam Urat Rp 25,000 ⃝ Asam Urat Rp 25,000
114 ⃝ Kolesterol Rp 30,000 ⃝ Kolesterol Rp 30,000 ⃝ Kolesterol Rp 30,000 ⃝ Kolesterol Rp 30,000
115 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000
116 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000
117
118 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
119
120 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
121
122
123 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
124
125 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
126 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
127 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
128 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
129
130 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
131 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
132
133 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
134 Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
135
136 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000 ⃝ Hb Sahli Rp 10,000
137 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000 ⃝ Golongan Darah Rp 20,000
138 ⃝ Gula Darah Rp 25,000 ⃝ Gula Darah Rp 25,000 ⃝ Gula Darah Rp 25,000 ⃝ Gula Darah Rp 25,000
139 ⃝ Asam Urat Rp 25,000 ⃝ Asam Urat Rp 25,000 ⃝ Asam Urat Rp 25,000 ⃝ Asam Urat Rp 25,000
140 ⃝ Kolesterol Rp 30,000 ⃝ Kolesterol Rp 30,000 ⃝ Kolesterol Rp 30,000 ⃝ Kolesterol Rp 30,000
141 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000 ⃝ DJJ Doppler Rp 10,000
142 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000 ⃝ Test Kehamilan Rp 10,000
143
144 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
145
146 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
147
148
149 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
150 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
151 DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
152 UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
153 PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
154
155 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
156 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015 Peraturan Daerah No. 16 Tahun 2015
157
158 KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI KARCIS RETRIBUSI
159 Tarif Pelayanan Gawat Darurat Tarif Pelayanan Gawat Darurat Tarif Pelayanan Gawat Darurat Tarif Pelayanan Gawat Darurat
160 ⃝ Jahit Luka ⃝ Jahit Luka ⃝ Jahit Luka ⃝ Jahit Luka
161 ⌂ Jahit Luka 1 - 5 Rp 80,000 ⌂ Jahit Luka 1 - 5 Rp 80,000 ⌂ Jahit Luka 1 - 5 Rp 80,000 ⌂ Jahit Luka 1 - 5 Rp 80,000
162 ⌂ Jahit Luka 6 - 10 Rp 120,000 ⌂ Jahit Luka 6 - 10 Rp 120,000 ⌂ Jahit Luka 6 - 10 Rp 120,000 ⌂ Jahit Luka 6 - 10 Rp 120,000
163 ⌂ Jahit Luka 11 - 15 Rp 150,000 ⌂ Jahit Luka 11 - 15 Rp 150,000 ⌂ Jahit Luka 11 - 15 Rp 150,000 ⌂ Jahit Luka 11 - 15 Rp 150,000
164 ⌂ Jahit Luka 16 - 20 Rp 180,000 ⌂ Jahit Luka 16 - 20 Rp 180,000 ⌂ Jahit Luka 16 - 20 Rp 180,000 ⌂ Jahit Luka 16 - 20 Rp 180,000
165 ⌂ Jahit Luka 21 - 25 Rp 200,000 ⌂ Jahit Luka 21 - 25 Rp 200,000 ⌂ Jahit Luka 21 - 25 Rp 200,000 ⌂ Jahit Luka 21 - 25 Rp 200,000
166 ⌂ Jahit Luka > 26 Rp 230,000 ⌂ Jahit Luka > 26 Rp 230,000 ⌂ Jahit Luka > 26 Rp 230,000 ⌂ Jahit Luka > 26 Rp 230,000
167 ⃝ Perawatan Luka Rp 10,000 ⃝ Perawatan Luka Rp 10,000 ⃝ Perawatan Luka Rp 10,000 ⃝ Perawatan Luka Rp 10,000
168 ⃝ Pemasangan Infus Dewasa Rp 30,000 ⃝ Pemasangan Infus Dewasa Rp 30,000 ⃝ Pemasangan Infus Dewasa Rp 30,000 ⃝ Pemasangan Infus Dewasa Rp 30,000
169 ⃝ Pemasangan Infus Anak Rp 45,000 ⃝ Pemasangan Infus Anak Rp 45,000 ⃝ Pemasangan Infus Anak Rp 45,000 ⃝ Pemasangan Infus Anak Rp 45,000
170 ⃝ Pemasangan Kateter Rp 30,000 ⃝ Pemasangan Kateter Rp 30,000 ⃝ Pemasangan Kateter Rp 30,000 ⃝ Pemasangan Kateter Rp 30,000
171 ⃝ Insisi Abses Rp 35,000 ⃝ Insisi Abses Rp 35,000 ⃝ Insisi Abses Rp 35,000 ⃝ Insisi Abses Rp 35,000
172 ⃝ Pemberian Injeksi 1 kali Rp 5,000 ⃝ Pemberian Injeksi 1 kali Rp 5,000 ⃝ Pemberian Injeksi 1 kali Rp 5,000 ⃝ Pemberian Injeksi 1 kali Rp 5,000
173 ⃝ Eksplorasi Benda Asing Rp 30,000 ⃝ Eksplorasi Benda Asing Rp 30,000 ⃝ Eksplorasi Benda Asing Rp 30,000 ⃝ Eksplorasi Benda Asing Rp 30,000
174 ⃝ Sirkumsisi Rp 250,000 ⃝ Sirkumsisi Rp 250,000 ⃝ Sirkumsisi Rp 250,000 ⃝ Sirkumsisi Rp 250,000
175 ⃝ Observasi Gawat Darurat Rp 50,000 ⃝ Observasi Gawat Darurat Rp 50,000 ⃝ Observasi Gawat Darurat Rp 50,000 ⃝ Observasi Gawat Darurat Rp 50,000
176 ⃝ Tindik Telinga Rp 20,000 ⃝ Tindik Telinga Rp 20,000 ⃝ Tindik Telinga Rp 20,000 ⃝ Tindik Telinga Rp 20,000
177 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % Rp 25,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % Rp 25,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % Rp 25,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % Rp 25,000
178 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % - 50 % Rp 100,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % - 50 % Rp 100,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % - 50 % Rp 100,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar 10 % - 50 % Rp 100,000
179 ⃝ Perawatan Luka Bakar > 50 % Rp 30,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar > 50 % Rp 30,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar > 50 % Rp 30,000 ⃝ Perawatan Luka Bakar > 50 % Rp 30,000
180 ⃝ Cabut Luka Rp 70,000 ⃝ Cabut Luka Rp 70,000 ⃝ Cabut Luka Rp 70,000 ⃝ Cabut Luka Rp 70,000
181 ⃝ Pemasangan Bidai Rp 100,000 ⃝ Pemasangan Bidai Rp 100,000 ⃝ Pemasangan Bidai Rp 100,000 ⃝ Pemasangan Bidai Rp 100,000
182 ⃝ Resusitasi / RJP Rp 30,000 ⃝ Resusitasi / RJP Rp 30,000 ⃝ Resusitasi / RJP Rp 30,000 ⃝ Resusitasi / RJP Rp 30,000
183 ⃝ Penggunaan Oksigen / Liter Rp 5,000 ⃝ Penggunaan Oksigen / Liter Rp 5,000 ⃝ Penggunaan Oksigen / Liter Rp 5,000 ⃝ Penggunaan Oksigen / Liter Rp 5,000
184
185 Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
186
187 Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas Cap Lunas Petugas
188
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
189
190
191 Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb Septi N.R, A.md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
Jln. Perintis Ds. Jaya Makmur Kec. Katingan Kuala Kode Pos 74463 Jln. Perintis Ds. Jaya Makmur Kec. Katingan Kuala Kode Pos 74463 Jln. Perintis Ds. Jaya Makmur Kec. Katingan Kuala Kode Pos 74463

KARTU KELUARGA BERENCANAKARTU KELUARGA BERENCANAKARTU KELUARGA BERENCANA

( KB ) ( KB ) ( KB )
Nomor RM : …………………………………………….. Nomor RM : …………………………………………….. Nomor RM : ……………………………………………..
Nama Akseptor : …………………………………………….. Nama Akseptor : …………………………………………….. Nama Akseptor : ……………………………………………..
TTL : …………………………………………….. TTL : …………………………………………….. TTL : ……………………………………………..
Nama Suami : …………………………………………….. Nama Suami : …………………………………………….. Nama Suami : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………….. Alamat : ……………………………………………..
Metode KB : …………………………………………….. Metode KB : …………………………………………….. Metode KB : ……………………………………………..
Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi lainnya

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
Jln. Perintis Ds. Jaya Makmur Kec. Katingan Kuala Kode Pos 74463 Jln. Perintis Ds. Jaya Makmur Kec. Katingan Kuala Kode Pos 74463 Jln. Perintis Ds. Jaya Makmur Kec. Katingan Kuala Kode Pos 74463

KARTU KELUARGA BERENCANAKARTU KELUARGA BERENCANAKARTU KELUARGA BERENCANA

( KB ) ( KB ) ( KB )
Nomor RM : …………………………………………….. Nomor RM : …………………………………………….. Nomor RM : ……………………………………………..
Nama Akseptor : …………………………………………….. Nama Akseptor : …………………………………………….. Nama Akseptor : ……………………………………………..
TTL : …………………………………………….. TTL : …………………………………………….. TTL : ……………………………………………..
Nama Suami : …………………………………………….. Nama Suami : …………………………………………….. Nama Suami : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………….. Alamat : …………………………………………….. Alamat : ……………………………………………..
Metode KB : …………………………………………….. Metode KB : …………………………………………….. Metode KB : ……………………………………………..
Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi lainnya
NOTanggal Kunjungan
Tanggal Kembali TD BB Paraf NOTanggal Kunjungan
Tanggal Kembali TD BB Paraf NOTanggal Kunjungan
Tanggal Kembali TD BB Paraf

Salam Sehat…. Salam Sehat…. Salam Sehat….

NOTanggal Kunjungan
Tanggal Kembali TD BB Paraf NOTanggal Kunjungan
Tanggal Kembali TD BB Paraf NOTanggal Kunjungan
Tanggal Kembali TD BB Paraf

Salam Sehat…. Salam Sehat…. Salam Sehat….

 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II

KARTU IMUNISASI TT KARTU IMUNISASI TT KARTU IMUNISASI TT

( TETANUS TOXOID ) ( TETANUS TOXOID ) ( TETANUS TOXOID )

No. RM No.
: …………………………………………………………………… RM No.
: ………………………………………………………………… RM : ……………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………Nama : ………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………..
TTL : ……………………………………………………………………TTL : ………………………………………………………………… TTL : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………..
Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi Lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi Lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi Lainnya

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II

KARTU IMUNISASI TT KARTU IMUNISASI TT KARTU IMUNISASI TT

( TETANUS TOXOID ) ( TETANUS TOXOID ) ( TETANUS TOXOID )

No. RM No.
: …………………………………………………………………… RM No.
: ………………………………………………………………… RM : ……………………………………………………………………..
Nama Nama
: …………………………………………………………………… Nama
: ………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………..
TTL TTL
: …………………………………………………………………… TTL
: ………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………..
Alamat Alamat
: …………………………………………………………………… Alamat
: ………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………..
Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi Lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi Lainnya Jam. Kes : Umum/KIS/Asuransi Lainnya
 Demi keselamatan dan perlindungan diri yang aman Demi keselamatan dan perlindungan diri yang aman Demi keselamatan dan perlindungan diri yang aman
berusahalah 5 kali imunisasi TT untuk kekebalan penuh berusahalah 5 kali imunisasi TT untuk kekebalan penuh berusahalah 5 kali imunisasi TT untuk kekebalan penuh

SALAM SEHAT.. SALAM SEHAT.. SALAM SEHAT..

Tgl: Tgl: Tgl:
Langkah awal untuk Langkah awal untuk Langkah awal untuk
TT 1 mengembangkan kekebalan TT 1 mengembangkan kekebalan TT 1 mengembangkan kekebalan
tubuh terhadap infeksi tubuh terhadap infeksi tubuh terhadap infeksi
Paraf: Paraf: Paraf:

4 minggu setelah TT1 untuk Tgl: 4 minggu setelah TT1 untuk Tgl: 4 minggu setelah TT1 untuk Tgl:
TT 2 menyempurnakan kekebalan Paraf: TT 2 menyempurnakan kekebalan Paraf: TT 2 menyempurnakan kekebalan Paraf:

6 bulan setelah TT 2 untuk Tgl: 6 bulan setelah TT 2 untuk Tgl: 6 bulan setelah TT 2 untuk Tgl:
TT 3 menguatkan kekebalan Paraf: TT 3 menguatkan kekebalan Paraf: TT 3 menguatkan kekebalan Paraf:

1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl:
TT 4 TT 3 untuk menguatkan TT 4 TT 3 untuk menguatkan TT 4 TT 3 untuk menguatkan
kekebalan Paraf: kekebalan Paraf: kekebalan Paraf:

1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl:
TT 5 TT 4 untuk mendapatkan TT 5 TT 4 untuk mendapatkan TT 5 TT 4 untuk mendapatkan
kekebalan tubuh Paraf: kekebalan tubuh Paraf: kekebalan tubuh Paraf:

Demi keselamatan dan perlindungan diri yang aman Demi keselamatan dan perlindungan diri yang aman Demi keselamatan dan perlindungan diri yang aman
berusahalah 5 kali imunisasi TT untuk kekebalan penuh berusahalah 5 kali imunisasi TT untuk kekebalan penuh berusahalah 5 kali imunisasi TT untuk kekebalan penuh

SALAM SEHAT.. SALAM SEHAT.. SALAM SEHAT..

Tgl: Tgl: Tgl:
Langkah awal untuk Langkah awal untuk Langkah awal untuk
TT 1 mengembangkan kekebalan TT 1 mengembangkan kekebalan TT 1 mengembangkan kekebalan
tubuh terhadap infeksi tubuh terhadap infeksi tubuh terhadap infeksi
Paraf: Paraf: Paraf:

4 minggu setelah TT1 untuk Tgl: 4 minggu setelah TT1 untuk Tgl: 4 minggu setelah TT1 untuk Tgl:
TT 2 menyempurnakan kekebalan Paraf: TT 2 menyempurnakan kekebalan Paraf: TT 2 menyempurnakan kekebalan Paraf:

6 bulan setelah TT 2 untuk Tgl: 6 bulan setelah TT 2 untuk Tgl: 6 bulan setelah TT 2 untuk Tgl:
TT 3 menguatkan kekebalan Paraf: TT 3 menguatkan kekebalan Paraf: TT 3 menguatkan kekebalan Paraf:

1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl:
TT 4 TT 3 untuk menguatkan TT 4 TT 3 untuk menguatkan TT 4 TT 3 untuk menguatkan
kekebalan Paraf: kekebalan Paraf: kekebalan Paraf:

1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl: 1 tahun atau lebih setelah Tgl:
TT 5 TT 4 untuk mendapatkan TT 5 TT 4 untuk mendapatkan TT 5 TT 4 untuk mendapatkan
kekebalan tubuh kekebalan tubuh kekebalan tubuh
 1 tahun atau lebih setelah 1 tahun atau lebih setelah 1 tahun atau lebih setelah
TT 5 TT 4 untuk mendapatkan TT 5 TT 4 untuk mendapatkan TT 5 TT 4 untuk mendapatkan
kekebalan tubuh Paraf: kekebalan tubuh Paraf: kekebalan tubuh Paraf:
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..

………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGANPEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN
KTD, KTC, KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC, dan KNC

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGANPEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN
KTD, KTC, KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC, dan KNC

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGANPEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA UPTD KESEHATAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II PUSKESMAS PEGATAN II
LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN LAPORAN INSIDEN
KTD, KTC, KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC, dan KNC KTD, KTC, KPC, dan KNC